למרות שהקורונה בישראל כבר יותר משנה וחצי, תקציב המדינה הראשון שהוגש מאז פרוץ המגפה לא משקף שינוי תפישתי עמוק ביחס הממשלה למערכת הבריאות הציבורית. יש בו תוספות כספים חשובות ונדרשות לסעיפים מסוימים, אבל ההיגיון הבסיסי, שסביבו משרד האוצר מנסה לארגן את תקצוב המערכת, נותר זהה: המאזן התקציבי חשוב יותר מהגנה על חיי אדם. במקום לקבל מענה לצרכי הציבור אותו הם משרתים, הגורמים הפועלים בתחום נאלצים להיאבק אחד מול השני על תקציב שאינו מספיק.

אחד הביטויים המרכזים לכך הוא אופן ההתחשבנות של בתי החולים עם קופות החולים על אספקת שירותי הבריאות. מדובר בנוסחה שנקבעת מדי מספר שנים בחוק ההסדרים ומכונה 'נוסחת הקאפ'. בדיונים שהתקיימו בשבועות האחרונים בוועדת הבריאות על עדכון החוק תיארו בתי החולים גירעונות מתמשכים, שנובעים מתשלום חסר שהם מקבלים על שירותיהם. מנגד, נציגי קופות החולים התריעו שעליה בהעברות לבתי החולים תוביל לפגיעה בשירותי הבריאות בקהילה. 

מסרבים להיות גלדיאטורים

התקציב לקופות החולים ובתי החולים הוא ההוצאה הגדולה ביותר בתקציב משרד הבריאות, ועמד בשנים האחרונות על כ-33 מיליארד שקלים. בתקציב 2021, שעוד רגע כבר מסתיימת, מוצע להגדיל אותו בכ-3.5 מיליארד שקלים, מתוכם כ-2.5 מיליארד כתוספת ייעודית לקופות על שירותי אשפוז. בליל ההצבעה על החוק בוועדת הבריאות, הוסכם להוסיף 120 מיליון שקלים נוספים. אך למרות התוספת, שתעניק אוויר לנשימה, בתי החולים לא רואים בה מענה מספיק וחוששים משנים נוספות של תפעול גרעוני.

כמעט כל דובר בדיון התחיל את דבריו באמירה, "אין מספיק משאבים במערכת הבריאות". ואכן, להוצאה הלאומית לבריאות בישראל חסרים 17 מיליארד שקלים בשנה כדי להשתוות להוצאה הלאומית הממוצעת של מדינות ה-OECD. כשזאת המציאות, אף אחד לא יכול להרוויח משינויים באופן ההתחשבנות בין הצדדים. כל דיון על אופן חלוקת המשאבים נהיה מאבק הישרדות.

הדימוי הרווח בדיונים היה של 'זירת גלדיאטורים', בה מתגוששים השחקנים השונים במערכת. פרופ' אוהד הוכמן, מנכ"ל בית חולים בני ציון, "אמירת הממשלה שיש סכום של כסף ותתחלקו בו, שיביאו אותנו לכאן כדי להיאבק אחד מול השני כמו גלדיאטורים – זה לא נכון. הממשלה צריכה להביא את הכסף." גם מנכ"ל רמב"ם פרופ' מיקי הלברטל השתמש בדימוי הזה ואמר, "אנחנו מסרבים להיות בריב הגלדיאטורים".

כללי המשחק של הקאפ

תקציב בתי החולים מגיע ברובו מתשלומים מקופות החולים עבור שירותים למבוטחים שלהן. הממשלה קובעת חוקים למערכת היחסים הזאת: משרד הבריאות קובע את מחירי השירותים, ובאמצעות חקיקת ה'קאפ' היא מחייבת את בתי החולים להעניק הנחה לקופות על המחירים הללו. החוק גם מגדיר לקופות רצפת רכש, כלומר תשלום מינימלי שהן מחויבות לשלם לבית החולים גם אם צרכו ממנו פחות שירותים, ותקרת רכש, סכום שמעליו בתי החולים מחויבים להעניק להן הנחות גדולות, במטרה לגרום לבתי החולים להגביל את השירותים שהם נותנים. התקרה והרצפה בכל שנה מחושבות לפי היקף השימוש בשירותים בשנים הקודמות.

מבחינת משרד האוצר, הכללים נועדו כדי לשמור על יציבות המערכת. אבל בתי החולים טוענים בעקביות שהם מעמידים אותם במצב של גירעון מובנה, במיוחד החובה לתת הנחות על המחירים שמשרד הבריאות עצמו קבע. הם דורשים שינוי מהותי באופן החישוב, אך חוק ההסדרים הנוכחי מציע רק הבדלים מינוריים, חלקם לרעת בתי החולים: עדכון חישוב הרצפה והתקרה משימוש במחזורים הכספיים 2013-2014 לשנת 2018-2019, העלאת רצפת הצריכה מ-93% ל-95% מסכומי השנים הקודמות, והגדלת ההנחה הרוחבית מ-18% ל-20%. 

הצעת החוק הנוכחית מציעה אופן חדש להעברת כספים לבתי החולים. במצב הנוכחי, בתי החולים נמצאים בגרעון במצב כמעט קבוע, והממשלה מעבירה להם מדי שנה סכומים כדי לאזן את תקציבם. אך אופן העברת הכסף וסכומי הכסף משתנים בהתאם לבעלות: בתי החולים הממשלתיים מקבלים סובסידיות, ובתי החולים האחרים (בבעלות הכללית או גופים עצמאיים כמו הדסה ולניאדו) מקבלים אותם באמצעות מבחני תמיכה, ולעיתים רק בדיעבד, מה שמקשה על תכנון לטווח ארוך. החוק מציע שמשרד הבריאות יעביר לכל בתי החולים תשלום חודשי קבוע, שיחושב באמצעות פרמטרים קבועים ושקופים. אך פרמטרים אלו לא נקבעו בחוק וייקבעו רק בהמשך, מה שמעורר חששות רבים בקרב בתי החולים.

איזון שיוביל להתמוטטות

רכז תחום הבריאות באגף התקציבים, רועי רייכר, אמר בדיוני הוועדה שכלל השינויים בחוק אלה נועדים לגרום להעברת 200 מיליון ש"ח יותר מקופות החולים לבתי החולים כל שנה. רייכר הסביר לחברי הכנסת כי צריך למצוא איזון נכון בין תקציבי בתי חולים ובין תקציבי קופות החולים, וכי ללא ההנחות והקאפ, בתי החולים יפעלו תחת תמריצים כלכליים לגדילה אינסופית על חשבון שירותי הבריאות בקהילה.

אבל נציגי בתי החולים שנכחו בשיחות מחפשים פתרון למצוקתם, ולטענתם, גם 2.7 מיליארד שקלים לא מתחילים אפילו לכסות את ההוצאות העולות עקב הזדקנות האוכלוסייה והתייקרות העלויות שלהם. מבחינתם, רק שינויים משמעותיים בתנאים הגרעוניים של השוק יבטיחו להם יציבות לאורך זמן. שינוי שכזה יגבה הרבה יותר כסף בתשלומים מקופות החולים, שלחוצות מהמשמעויות של עדכוני המחירים.

"החוק הזה לא מתחשבן בין הממשלה לבין בתי החולים, הוא מתחשבן בין קופות החולים לבין קופות החולים", אמר מוריס דורפמן, ראש חטיבת הכספים של מכבי. גם הוא הדגיש שנדרשת התחשבנות מחודשת בין הממשלה לבין מערכת הבריאות, עם מימון ראוי להזדקנות האוכלוסייה.

מישהו בכל זאת מרוויח

בלב הדיונים בוועדה העלה סמנכ"ל הכספים של משרד הבריאות, חיים הופרט, את השאלה איך יכול להיות שגם כשמגדילים את התקציב לקופות החולים ובתי החולים, כולם מתריעים שהם יפסידו. "אין חולק שיש כאן תוספת של מאות מיליוני שקלים – 2 מיליארד – שעמלו קשה כדי להביא אותם", אמר, "האם היה צריך להביא יותר? אולי. אבל איך הגיוני שבמשחק סכום אפס כולם מפסידים? מישהו מרוויח."

האמת היא שה'מרוויח' הגדול מסיפור ההתחשבנות הוא לא קופות החולים או בתי החולים, וגם לא הציבור, אלא משרד האוצר, שמבסס באמצעות הכללים וההקצאות את שליטתו במערכת. כשהתקצוב תמיד בחסר, התלות של בתי החולים וקופות החולים באוצר גדלה יותר, והיכולת שלהם לתכנן תקציבים לטווח ארוך, לרכוש ציוד חדשני, ולענות על צרכים מהשטח נמוכה יותר. מבחינת האוצר, המצב הזה משרת את מטרת העל: "איזון" בתקציב המדינה, ועמידה בנוסחאות הכללים הפיסקליים שמגבילים את הוצאות המדינה.

על מה נמדד משרד האוצר

אחד הסעיפים בהצעת החוק, שבוטל בסופו של דבר, הרחיב את הסנקציות שהאוצר יכול לנקוט נגד בתי חולים בגירעון, והוסיף להן את פיטורי המנהל או חברי ההנהלה. בעקבות זעם רב של מנהלי בתי החולים, יו"ר הוועדה עידית סילמן ביטלה את הסעיף. כתגובה סרקסטית לסעיף הפיטורין העלה ח"כ אופיר כץ מהליכוד הסתייגות לפיה אם השינויים בתקצוב יובילו להארכת משך התורים ל-CT ו-MRI בפריפריה, מנכ"ל האוצר יפוטר.

ההסתייגות של כץ חושפת במדויק את הבעייתיות בתפישה הנוכחית של תקצוב מערכת הבריאות. משרד האוצר תופש את עצמו כאחראי אך ורק על עמידה ביעדי התקציב ה'רזים'. את מחיר העמידה ביעדים האלה, שכולל מניעת תקציב נדרש למערכת הבריאות, משלם הציבור, בעודף תחלואה, בהמתנה ארוכה לרופאים, בדיקות וטיפולים. משבר הקורונה היה עוד תזכורת מהדהדת לכך שכדי לתת מענה בריאותי ראוי, בתי החולים וקופות החולים זקוקים לרזרבות, למרווחים, ולא למשטר הוצאה קשוח שמצמצם ובולם את פעילותם.

תוספות נקודתיות לא ישנו את המצב. תחת התפישה ה'אוצריסטית', דינה של זירת הגלדיאטורים במערכת הבריאות להימשך. שר האוצר והפקידים ימשיכו בתפקידם, והציבור? ימשיך להמתין חודשים ל-MRI.