תכנית לאומית למיצוי זכויות בריאותיות, הקמת יחידות בריאות בכל רשות מקומית, ופיתוח מענים בריאותיים לגיל הרך ולאוכלוסיות פגיעות – אלו חלק מהמלצות הביניים של ועדת העשור לצמצום אי השוויון בבריאות בראשות פרופ' נדב דוידוביץ', שהוגשו לאחרונה לשר הבריאות ניצן הורוביץ ולמנכ"ל המשרד פרופ' נחמן אש, ופורסמו היום (שני). עם זאת, בכנס בו הוצגו המלצות הוועדה עלה החשש מקושי לממש את ההמלצות ליישום מיידי, עקב כניסה לשנת 2023 ללא תקציב מדינה מאושר.

פרופ' נדב דוידוביץ'. בין ההמלצות: מדדים אחידים לשוויון בבריאות ותכנית למיצוי זכויות (צילום: יח"צ)

לצד המלצות הוועדה פורסם גם הדו"ח השנתי של המשרד לאי השוויון בבריאות ולהתמודדות עמו. בין נתוני הדו"ח: תושבי הפריפריה מבקרים בתדירות גבוהה יותר אצל רופאים בכל קבוצות הגיל; קופות החולים מוציאות פי 2.3 יותר על מבוטח בעל ביטוח שב"ן בישובים היהודיים והמעורבים, לעומת מבוטח בעל שב"ן בישובים הלא יהודיים; היישובים עם שיעורי התמותה הגבוהים ביותר כוללים בעיקר יישובים ברמה חברתית-כלכלית נמוכה ויישובי פריפריה, בתוכם יישובים ערבים ובדואים; ושיעור רופאי הילדים במחוז דרום עומד על 54.2 רופאי ילדים ל-100 אלף ילדים, 30% פחות מהממוצע הארצי (78.6).

'ועדת העשור': המלצות מיידיות לתקציב 2023-2024, והמלצות לשינויים מערכתיים

'ועדת העשור לצמצום פערים בבריאות' בראשות פרופ' נדב דוידוביץ' פעלה בשנה האחרונה על מנת לקבוע אסטרטגיית צמצום פערי בריאות בעשור הקרוב. המלצות הוועדה מתחלקות לפעולות לטווח המיידי לקראת תקציב 2023-2024, שהן בעלות פוטנציאל לייצר השפעה מיידית על פערי הבריאות הקיימים, לצד קביעת אפיקי שינוי מערכתיים לעשור הבא.

ששת המלצות העל של הוועדה:
1. קביעת יעדים ומנגנוני מדידה למיגור אי שוויון בבריאות בעשור הקרוב, הכוללת הגדרת יעדים מדידים, אחידים ומשותפים לכלל-מערכת הבריאות, הכלת מדדים חברתיים ודמוגרפיים והגברת השקיפות.
2. מיסוד תחום הבריאות בשלטון המקומי ובאשכולות אזוריים, הכוללת הקמת ותקצוב יחידת בריאות סטטוטורית ברשויות המקומיות ומתכללי בריאות באשכולות אזוריים, והקמה, הטמעה והפצה של פורטל בריאותי רשותי.
3. פיתוח מענים ייחודיים ורב-מערכתיים לאנשים החיים בעוני, הכוללת התאמת המערכת לאוכלוסיות ברמת פגיעות גבוהה: זקנים החיים בעוני, חסרי מעמד, חסרי בית ועוד, ופיתוח כלים דיגיטליים לאוכלוסייה החיה בעוני לרפואה מרחוק, הנגשת מידע ושיפור השירות.
4. הרחבת שירותים, מיצוי זכויות והגברת יישוג, הכוללת תכנית לאומית למיצוי זכויות: פתיחת מרכזים דיגיטליים ופיזיים ושותפות עם החברה האזרחית, והסדרת מקצועות הקשורים בקידום בריאות.
5. חיזוק המשילות במשרד הבריאות לצמצום אי שוויון, הכוללת הקמת מנגנון קבוע למיגור גזענות, הדרה והפליה במערכת הבריאות, וקביעת תקציב בסיס קבוע לשיתוף ציבור.
6. צמצום אי שוויון בשנות החיים הראשונות, הכוללת תוספת עשרה מרכזים בין-מערכתיים לגיל הרך: בדרך לכיסוי ארצי, קביעת מנגנון לעדכון והרחבת כוח אדם בטיפות חלב ואיתור מוקדם.

מנכ"ל משרד הבריאות: "היינו צריכים להיות עמוק בדיוני תקציב, אבל אין תקציב"

מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' נחמן אש, אמר בכנס מרכז טאוב בו הוצגו ממצאי הוועדה: "את השפעות הפערים בבריאות ראינו בטיפול במגפת הקורונה. תחושתנו במשרד היא שמתעסקים הרבה בנושא אי השוויון, אבל אחרי הדיבור צריכה לבוא עשייה. צריך למדוד את אי השוויון, ולהגדיר יעדי פעולה ברורים ומדידים שיכוונו את העשייה שלנו. הסתכלותנו צריכה להיות ארוכת טווח, בזה עסקה הוועדה והיא הציבה לנו ערוץ פעולה לשנים הבאות. ברור לכולנו שאי שוויון בבריאות צריך למדוד בתוצאות בריאות. זה לא מעניין אם מספר הרופאים בכל אזור זהה, כי אנחנו רוצים לראות האם התוצאות הבריאותיות זהות, וזה מה שצריך לכוון את פעולותינו. צריך להשקיע הרבה יותר במקומות בהם צריך לקדם את התוצאות."

פרופ' נחמן אש. "אי שוויון בבריאות צריך למדוד בתוצאות בריאות. זה לא מעניין אם מספר הרופאים בכל אזור זהה, כי אנחנו רוצים לראות האם התוצאות הבריאותיות זהות" (צילום ארכיון: פלאש 90)

לדברי פרופ' אש, "אתגרנו הגדול הוא סוגיית ההמשכיות, הרציפות והיציבות הפוליטית והשלטונית בישראל. כל תהליך חילופי ממשלה ופיזור כנסת עוצר את פעולותנו בצורה דרמטית. דיברנו בוועדה על להכניס אלמנטים של המלצות הוועדה לתקציב 2023. עכשיו אנחנו בנובמבר, היינו צריכים להיות עמוק בדיוני תקציב, אבל אין תקציב. אז מקדמים את מה שאפשר ללא תקציב. אנחנו מקווים שיונח תקציב בכנסת כמה שיותר מהר ונוכל להכניס גם שורות תקציב מהמלצות הוועדה".

במשרד הבריאות מציינים שפרסמו השנה חוזר מנכ"ל שכותרתו "אמות מידה לקידום שוויון במערכת הבריאות", שקבע לראשונה כי על ארגוני הבריאות צריכים למנות בכל ארגון אדם שיהיה אחראי על הנושא. בתוך כך, נעשה שיתוף פעולה עם משרדי ממשלה אחרים, ארגוני חברה אזרחית, אקדמיה וארגוני הבריאות, על מנת ליצור תכניות מקיפות לצמצום הפערים בבריאות.

הקופות מוציאות פי 2.3 על מבוטח יהודי בביטוח המשלים, מאשר על מבוטח ערבי

מדו"ח אי השוויון בבריאות שפרסם המשרד עולים פערים משמעותיים בהוצאות הקופות על שירותי בריאות נוספים (שב"ן), המכונים ביטוח משלים, בין האוכלוסייה היהודית והלא יהודית בישראל. לפי הדוח, עלות רפואית נטו לנפש על מבוטח בעל ביטוח שב"ן בישובים היהודיים והמעורבים, גבוהה פי 2.3 יותר ממבוטח בעל שב"ן בישובים הלא יהודיים.

עלות רפואית נטו ממוצעת למבוטח בשב"ן לפי קבוצת אוכלוסייה, 2019-2020, בש"ח (נתונים: משרד הבריאות)

עלות רפואית נטו ממוצעת למבוטח בשב"ן, לפי קבוצת אוכלוסייה וקופה מבטחת, 2019-2020, בש"ח (נתונים: משרד הבריאות)

בכלל קופות החולים יש פער בין המבוטחים מהפריפריה ומחוצה לה. מי שגרים מחוץ לפריפריה רוכשים יותר ביטוחי שב"ן, והפערים בקופות החולים מאוחדת ולאומית גדולים יותר מהפערים בקופות החולים מכבי וכללית. עוד עולה כי בכל קופות החולים, שיעור המבוטחים בשב"ן בישובים הלא יהודים נמוך מהשיעור בשאר הישובים (ישובים יהודיים ומעורבים).

שיעור הנשים והגברים המבוטחים בשב"ן בפריפריה ומחוצה לה לפי קופה מבטחת, באחוזים, 2020 (נתונים: משרד הבריאות)

שיעורי התמותה הגבוהים ביותר: ביישובים עניים

בחינת שיעורי תמותה מתוקננים לגיל בישובים מעל 10 אלף תושבים, מעלה כי היישובים עם שיעורי התמותה הגבוהים ביותר כוללים בעיקר יישובים ברמה חברתית-כלכלית נמוכה ויישובי פריפריה, בתוכם יישובים ערבים ובדואים בהם ג'סר א-זרקא, תל שבע ובאקה אל-גרביה ושתי ערים יהודיות – ירוחם ודימונה.

ישובים עם שיעורי התמותה הגבוהים ביותר, שיעורי תמותה מתוקננים ל-1,000 תושבים ולגיל, לפי יישובים מעל 10,000 תושבים, ממוצע 2016-2020 (נתונים: משרד הבריאות)

היישובים עם שיעורי התמותה הנמוכים ביותר כוללים גם יישובים ברמת חברתית כלכלית גבוהה, כמו מודיעין מכבים רעות (מדד חברתי כלכלי 9) וגם יישובים עניים, כגון מודיעין עילית (מדד חברתי-כלכלי 1). רוב היישובים ממוקמים במרכז הארץ.

ישובים עם שיעורי התמותה הנמוכים ביותר, שיעורי תמותה מתוקננים ל-1,000 תושבים ולגיל, לפי יישובים מעל 10,000 תושבים, ממוצע 2016-2020 (נתונים: משרד הבריאות)

שיעור רופאי הילדים במחוז דרום נמוך ב-30% מהממוצע הארצי

שיעור הרופאים הפעילים בישראל עמד בשנת 2020 על 3.31 רופאים לכל 1,000 נפש, שיעור המהווה עליה במספר הרופאים הפעילים לעומת שנת 2018, אז עמד על 3.2. יחד עם זאת שיעור זה עדיין נמוך ב-0.34 נקודות מהממוצע במדינות ה-OECD העומד על כ-3.65 רופאים לאלף נפש.

בבחינת שיעור רופאי המשפחה, במחוזות אשקלון ומרכז (המחוז שעוטף את מטרופולין תל אביב) נמצא השיעור הנמוך ביותר של כ-51 רופאים, ואילו מחוז צפון מציג את השיעור הגבוה ביותר, 63.1. ביחס לשנה שעברה נצפתה ירידה בשיעור הרופאים לנפש במחוזות מרכז וחיפה ועלייה במחוזות תל אביב, דרום, צפון וירושלים, העלייה החדה ביותר נצפתה במחוז ירושלים. בבחינת שיעור רופאי ילדים, מחוז דרום עם שיעור של 54.2 רופאים ל-100,000 ילדים לעומת שיעור של 78.6 ל-100,000 ילדים בכלל הארץ.

בדו"ח נמצאו גם הבדלים משמעותיים בין המחוזות מבחינת מומחיות הרופאים והמדינה בה הם למדו בבחינת מאפייני רופאי המשפחה, הילדים והיילוד וגניקולוגיה, עולה שבמחוז אשקלון 45% מרופאי הילדים עובדים ללא התמחות ו-63% מרופאי הילדים למדו במוסדות שמשרד הבריאות קבע שבוגריהם לא יהיו זכאים לרשיון רפואה בישראל החל מ-2026 (רפורמת יציב) עקב רמת לימוד ירודה. גם בבחינת רופאי המשפחה יש פערים משמעותיים, כאשר במחוז תל אביב 70% מהרופאים הם מומחים בתחום או בתחום קרוב, ואילו במחוזות אשקלון וירושלים יותר ממחצית מהרופאים אינם מומחים בתחום. כמו כן, בולטים מחוזות אשקלון ודרום בהם 60%-70% מרופאי המשפחה למדו במוסדות לא מאושרים.

במשרד מציינים שעל אף הפערים ברקע הלימודי של הרופאים שנצפו, "יש להיזהר בפרשנות לממצאים אלו". לדבריהם, "ברור שיש אלפי רופאים ישראלים בוגרי חו"ל שרמתם לא יורדת מזו של בוגרי הארץ. יחד עם זאת, יש חשיבות להתייחס ספציפית למקומות שנבחנו ונפסלו ללימודי רפואה. יתרה מכך, לבוגרי ישראל יתרון מובנה בכך שקיבלו הכשרה מותאמת לתנאים המקומיים ולמערכת הבריאות הישראלית".

תושבי הפריפריה מבקרים אצל רופאים בתדירות גבוהה יותר

הדו"ח מגלה שתושבי הפריפריה מבקרים בתדירות גבוהה יותר אצל רופאים בכל קבוצות הגיל. במשרד בחנו את נתוני שנת 2019, מכיוון שהשנים 2020-2021 היו שנות קורונה שהשפיעו על צריכת השירותים באופן שונה.

על פי הנתונים, בכל קבוצות הגיל, נשים בפריפריה מגיעות בממוצע ליותר ביקורים ראשוניים לעומת נשים מחוץ לפריפריה. המגמה עבור נשים בפריפריה והמגמה עבור נשים מחוץ לפריפריה דומות: ירידה עד לגילאי 5-15, עליה בגילים 15-25, עליה מתונה יותר עד גילי 25-85, ולאחריה ירידה בגילאי 85+.

ממוצע הביקורים הראשוניים אצל רופא לנשים בפריפריה ומחוצה לה לפי קבוצות גיל, 2019 (נתונים: משרד הבריאות)

בדומה לנשים, גברים בפריפריה בכל קבוצות הגיל, מגיעים ליותר ביקורים ראשוניים בממוצע בשנה לעומת גברים מחוץ לפריפריה. המגמה עבור גברים בפריפריה ומחוצה לה דומה; נראית ירידה עד לגילי 5-15, ולאחריה עליה מתמדת עד לגילי 75-85. בגילאי 85+ יש התייצבות.

ממוצע הביקורים הראשוניים אצל רופא לגברים בפריפריה ומחוצה לה לפי קבוצות גיל, 2019 (נתונים: משרד הבריאות)

הפער הגדול ביותר בין מספר הביקורים הראשוניים של מבוטחים בפריפריה בממוצע לאדם למספר הביקורים הראשוניים של מבוטחים מחוץ לפריפריה נצפה בגילי 75-85.