תקציר

המאמר סוקר את תפיסת השיקום על פי המודל החברתי–תפקודי, אשר באה לידי ביטוי בטיפול בנכי צה"ל באגף שיקום נכים של משרד הביטחון. מבין המודלים לתפיסת שיקום נכים, המודל החברתי–תפקודי (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF) הוא המקובל כיום בארץ ובמדינות החברות בארגון הבריאות העולמי. בצד בחינת המוגבלות הפיזית או הנפשית והזיקה בין המשתנים הקשורים למצב הבריאותי והתפקודי לבין משתנים אישיים וסביבתיים, שיקום מוגבלות על פי מודל זה מדגיש את הכוחות והיכולות שיש לאדם. המודל מבוסס על גישה ביו–פסיכו–סוציאלית, אשר מציעה שפה אחידה ובין–לאומית להגדרת שיקום אנשים עם מוגבלות. אימוץ המודל נבע, בין היתר, מכך שהוא הציע פרמטרים מדידים להערכת רמת התפקוד. על פי המודל, תוצאות השיקום קשורות לממדים רבים, אשר מקיימים ביניהם יחסי גומלין. בישראל, מאפיינים ייחודיים משפיעים על תהליך השיקום של נכי כוחות הביטחון בישראל. אלה כוללים בין השאר סוגי פציעות, סוגי אוכלוסיות והבדלי מגדר.

במהלך השנים הורחבה תפיסת השיקום למודל רב–תחומי והיא כוללת כיום משתנים נוספים, המביאים בחשבון את סביבת הנכה, את הגורמים הפסיכו–חברתיים (כגון: בידוד חברתי, נסיגה חברתית וגישה מוגבלת לפעילויות חברתיות) ואת תפקידם של כל אלה בשיקום הנכה. הגדרת המונח "נכות" נסמכת כיום על ההיבט הישיר של הפגיעה האובייקטיבית ועל התפיסה הסובייקטיבית שלה, כמו גם על משתנים אישיים, סביבתיים, בריאותיים ותפקודיים ועל השתתפות האדם בתהליך שיקומו.

המאמר לא ידון בהרחבה בתוכניות השיקום שנבנות לצורך טיפול בנכי כוחות הביטחון, אלא יתייחס  למאפיינים הייחודיים שיש לקחת בחשבון בבואנו לבנות תוכנית שיקום על פי המודל החברתי–תפקודי. כמו כן, הוא יתייחס בקצרה לתפיסת השיקום במבצע חרבות ברזל.

מילות מפתח: תפיסת השיקום, המודל החברתי–תפקודי, הפרעת דחק פוסט–טראומטית, נכי צה"ל.

תפיסת השיקום של חיילים בארץ ובעולם

נכה צה"ל מוגדר בחוק כ"מי שאיבד את כושרו לפעול פעולה רגילה, גופנית, נפשית או שכלית, לרבות קוגניטיבית, או פחיתתו של כושר זה, שנגרמו לחייל או לחייל משוחרר כתוצאה של אחת מאלה: חבלה או מחלה" (חוק הנכים תגמולים ושיקום). מכאן שנכה צה"ל הוא אדם שבריאותו נפגעה עקב שירותו בצה"ל או בכל גוף אחר של מערכת הביטחון הישראלית. למעשה, שלושה תנאים בסיסיים נחוצים לצורך הכרה בנכות: (א) שייכות לקבוצת האוכלוסייה הרשאית לבקש הכרה על פי החוק; (ב) מוגבלותו של מבקש ההכרה היא נכות כפי שזו מוגדרת בחוק; (ג) קיים קשר סיבתי בין מוגבלותו של מבקש ההכרה לבין שירותו הצבאי, והמוגבלות אירעה עקב השירות הצבאי ובמהלכו.

בישראל, הטיפול בחיילים עם מוגבלות מופקד בידי אגף שיקום נכים במשרד הביטחון. התשתית החוקית לטיפול בבעלי מוגבלויות במשרד הביטחון היא "חוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי"ט-1959", אשר מסדיר את נושאי התגמולים, הטיפול הרפואי והשיקום.

באופן כללי, ניתן להגדיר שיקום כהתאמת צרכים של אנשים עם מוגבלות המעוניינים להשתלב בחיי היום–יום, בחיים המשפחתיים והחברתיים ובעולם העבודה, והסרת מחסומים העומדים בפניהם (Escorpizo et al., 2011; Smith-Osborne, 2012). שיקום היא פעולה להחזרת אדם לתפקוד מלא ותקין ככל האפשר. למעשה, אין מדובר בפעולה אחת ויחידה אלא ברצף תהליכים, המסייעים לאדם בעל מוגבלויות להגיע לרמה מרבית של תפקוד ואוטונומיה ומכינים אותו לקראת השתלבות בעולם העבודה ובמסגרות חברתיות, בהתאם ליכולותיו (פלדמן ואחרים, 2007).

חוק הנכים מעוגן בתפיסת השיקום של המודל הרפואי, אשר הדגיש את הטיפול הרפואי או הנפשי שאדם מקבל בעקבות פגיעה שהובילה ללקות בתפקודו (Bingham et al., 2013; Palmer & Harley, 2012). מכאן שיש לטפל בלקות שהתהוותה ולסייע לאדם שנפגע לתפקד בחברה (Forhan, 2009; LoBianco & Sheppard-Jones, 2008). כפי שהוזכר לעיל, במהלך השנים הורחבה תפיסת השיקום למודל רב–תחומי, והיא כוללת כיום את המשתנים הנפשיים והחברתיים שיש להם השלכות על תפקוד הנכה ואת תפקידם בשיקומו. הרחבת תפיסת השיקום במהלך העשורים האחרונים אל מעבר לפגיעה עצמה נבעה משינוי תפיסת ההגדרה של נכות – מתפיסה חד–ממדית, כפי שמייצג המודל הרפואי, לתפיסה דינמית ורב–תחומית (Andrews et al., 2019). מחקרים אחדים מציגים משתנים רלוונטיים שונים בעלי זיקה לתפיסת השיקום הרחבה, והם כוללים היבטים סביבתיים, חברתיים ואף פוליטיים (Andrews et al., 2019; Crocker et al., 2014). יתרה מזו, הגדרת המונח "נכות" כיום נסמכת על ההיבט הישיר של הפגיעה האובייקטיבית, על התפיסה הסובייקטיבית שלה וכן על משתנים אישיים, סביבתיים, בריאותיים ותפקודיים ועל השתתפות האדם בתהליך שיקומו (טל–כץ, 2005).

המודל החברתי–תפקודי

מבין המודלים, המודל החברתי–תפקודי (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF) הוא זה התואם את התפיסה השיקומית המקובלת כיום בארץ ובמדינות החברות בארגון הבריאות העולמי (Escorpizo et al., 2011; WHO, 2011). שיקום נכות על פי מודל זה מדגיש, בצד בחינת המוגבלות הפיזית או הנפשית והזיקה בין המשתנים הקשורים למצב הבריאותי והתפקודי לבין משתנים אישיים וסביבתיים, את הכוחות והיכולות שיש לאדם. אימוץ המודל נבע, בין היתר, מכך שהוא הציע פרמטרים מדידים להערכת רמת התפקוד. על פיו, תוצאות השיקום קשורות לממדים רבים המקיימים ביניהם יחסי גומלין. ניתן למצוא בכמה מחקרים ממצאים תקפים לגבי יעילות המודל בהערכת התפקוד וליעילותן של התערבויות קליניות. נוסף על כך, ניתן למצוא במחקרים אלה התייחסות לתוכניות שיקום שונות (Cerniauskaite et al., 2009; Mitra & Shakespeare, 2019).

אגף השיקום של משרד הביטחון בישראל פועל מכוח החוק, לפי הוראות משרד הביטחון וחוקים רלוונטיים אחרים, כגון חוק העובדים הסוציאליים, ואלה עובדים על פי תפיסת ההפעלה של ניהול מקרה, אשר כולל שיקום משולב, רב–תחומי, על ידי צוות רב–מקצועי. שיקום משולב כולל הפחתת לחצים פסיכו–סוציאליים, אבחון הפרעות נפשיות, פסיכותרפיה, ניהול מקרה ושומרי סף למניעת התאבדויות (Levine & Sher, 2021).

תהליך השיקום במשרד הביטחון מתייחס לארבעה תחומים: רפואי, תעסוקתי, חברתי ורווחה. כפועל יוצא מכך, המטרה המרכזית של השיקום היא לסייע למי שנפצעו לחזור לתפקוד ולהסתגל לניהול חיים עצמאיים, לעבודה ולחיים בקהילה. מטרה זו מרכזית ומשותפת כמעט לכל מאמץ שיקומי בקרב חיילים עם מוגבלויות, הן בקרב חיילים אמריקנים ששבו משדה הקרב (Brooks & Greenberg, 2018; Murray & Cancio, 2023) והן בקרב חיילים ישראלים בעלי מוגבלויות (Araten-Bergman et al., 2015; Segev & Schiff, 2019). היעד המרכזי, הנגזר מהמטרה המרכזית של השיקום, הוא מתן שירות מקצועי, מהיר ואנושי, תוך התחשבות מלאה הן במגבלות הנובעות מהמוגבלות והן ברצונו, נטיותיו וכישוריו של הנכה. כל זאת כדי לסייע לנכה לממש את הפוטנציאל האישי והשיקומי שלו לכדי תעסוקה מפרנסת והשתלבות בחברה.

מאפיינים ייחודיים המשפיעים על תהליך השיקום בקרב כוחות הביטחון בישראל

תהליך השיקום מורכב ממשתנים שונים, שיש להם השלכות על משך השיקום ועל איכותו: גיל, מגדר, מצב משפחתי, רמת השכלה, מקום השירות (צבא, משטרה, שב"כ, מוסד), סוג האירוע (פציעה בעת לחימה, פציעה באימונים, פגיעה מינית, מחלה), סוג הפציעה (פיזית, נפשית), סוג האוכלוסייה (יהודים, דרוזים, בדווים, נוצרים, צ'רקסים, צד"ל [צבא דרום לבנון]), מערכות תמיכה (תמיכה זוגית, משפחתית, חברתית, קהילתית ), דור (דורות תש"ח, ששת הימים ויום כיפור [גיל שלישי], מלחמת לבנון הראשונה ומלחמת לבנון השנייה ומבצעים עצימים לאורך השנים). כמו כן, יש להתייחס למאפיינים הייחודיים של הדורות השונים (דורות ה–X,Y ,Z ואלפא).

ניתן לומר כי משתנים אלה מתכנסים לחמש קבוצות המתכתבות עם המודל החברתי–תפקודי: הקבוצה הראשונה, מצב בריאותי, עוסקת במצב הבריאותי ובמגבלות הגופניות של האדם, כגון סוג הפציעה וחומרתה; הקבוצה השנייה, מצב תפקודי, מתייחסת לתפקוד הפיזי או לתפקוד הנפשי בעקבות הפציעה; הקבוצה השלישית, השתתפות, מתארת את השתתפות האדם בתהליך שיקומו, לדוגמה הסתייעות בטיפול פסיכולוגי; הקבוצות הרביעית והחמישית מתייחסות למאפיינים אישיים ולמשתני הסביבה. חמש הקבוצות מכנסות את כלל משתני השיקום, שבמודל נקראים "פעילויות" ומייצגים את ביצוע המשימות על ידי היחיד בתהליך שיקומו (Andrews et al., 2019; Escorpizo et al., 2011). המאמר הנוכחי יסקור חלק ממשתני המודל החברתי–תפקודי ויתייחס לסוגי פציעות, סוגי אוכלוסיות ומגדר.

סוגי פציעות והקשר לתהליך השיקום

לסוג הפציעה ולחומרתה יש השפעה מכרעת על תוכנית השיקום ועל תהליך השיקום. סוגי הנכויות כוללים פציעות פיזיות שונות, לרבות אובדן איברים וקטיעות גפיים, מחלות אוטואימוניות ומחלות פיזיות אחרות, פגיעות ראש, פגיעות ראש משולבות עם PTSD ופגיעות נפשיות, כולל הפרעות דחק פוסט–טראומטיות כתוצאה מחשיפה לאירועי קרב שונים, שבי, הטרדה מינית ותקיפה מינית ותסמונת הכאב הכרוני. המודל החברתי–תפקודי מתייחס (בשתי הקבוצות הראשונות) למצב הבריאותי ולמצב התפקודי בעקבות הפגיעה ומעניק להם משמעות בתהליך ההערכה לקראת בניית תוכנית השיקום, תוך התייחסות מקיפה להשלכות העתידיות על רווחתו של הפרט.

שיקום פציעות פיזיות, אובדן איברים וקטיעות גפיים

לקטיעות איברים יש השלכות ארוכות טווח על המצב הבריאותי, המצב הנפשי ואיכות החיים של הפצוע (Perkins et al., 2012). בצד הפציעה ותהליך ההחלמה, ובמקביל להסתגלות למצב החדש וקבלתו, מחצית מהפצועים מתמודדים עם הפרעות פסיכיאטריות כגון דיכאון, חרדה והפרעת דחק פוסט–טראומטית (Perkins et al., 2012; Reiber et al., 2010). לפיכך, שיקום ומעקב ארוך טווח אחר פצועים קטועי איברים הם מכריעים לייעול ההחלמה הכוללת ולמזעור תחלואה כפולה.

שיקום פגיעות ראש ופגיעות ראש משולבות עם PTSD

פגיעות ראש (Traumatic Brain Injury – TBI) הן אתגר נוסף ומורכב בשיקום חיילים, והן הופכות להיות מורכבות יותר כאשר הן משולבות עם הפרעת דחק פוסט–טראומטית (Burke et al., 2009; O'Neil et al., 2014). מחקר בקרב חיילים אמריקנים מצביע על כך שאנשים עם פגיעת ראש או פגיעת ראש משולבת נוטים להתפרצויות זעם, התנהגויות אובדניות ואובדנות, ועל כן נדרשת עבורם תוכנית שיקום אינטנסיבית (Dreer et al., 2018). רבים מהמציגים תסמינים פסיכיאטריים מתמשכים אינם מצליחים להחלים, להשיג איכות חיים רצויה או לחזור לתפקוד מלא (DeGraba et al., 2021), ונחוצות להם תוכניות אסטרטגיות בגישה מקיפה והוליסטית יותר. תוכניות אלו, המתמקדות בתסמינים הקשורים למצב הרוח, תסמינים פוסט–טראומטיים, ניהול כעסים וויסות מצב הרוח, נמצאו יעילות (Pastorek et al., 2019; Tanev et al., 2014).

שיקום פצועים עם אבחנה של PTSD כתוצאה מחשיפה לאירועי קרב שונים

אחת ההפרעות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר הקשורה לפעילות צבאית היא הפרעת דחק פוסט–טראומטית, אשר פוגעת באנשי צבא כתוצאה מחשיפה לאירועי קרב (Frommberger et al., 2014). נתונים שיטתיים על שכיחות הפרעה זו בעקבות אירועי קרב בישראל הם נדירים, וההערכה נעה בין 5.1% ל–16.5% מכלל הלוחמים (Wald et al., 2017).

PTSD מוגדר באופן כללי כחשיפה חד–פעמית או ממושכת לאירוע טראומטי בעל אופי קטסטרופלי ומאיים. האבחון של PTSD כולל התייחסות לארבעה אשכולות: הימנעות, עוררות יתר, חודרנות וקוגניציות שליליות (APA, 2013). נוסף על כך, ל–PTSD בעקבות אירועי קרב יש תחלואה נלווית כגון דיכאון וחרדה, התפרצויות כעס חמורות ושימוש לרעה באלכוהול ובחומרים פסיכו–אקטיביים (Forbes et al., 2003). מאפיינים משמעותיים נוספים הם ניתוק חברתי, קושי ביצירת אינטימיות זוגית ומינית ופגיעה ביכולת לפתור קונפליקטים. תמונת תסמינים זו מלוּוה לעיתים קרובות במגוון קשיים פיזיים, נוירולוגיים, פסיכולוגיים וקוגניטיביים ובתלונות רפואיות (Andrews et al., 2007). מכאן עולה הצורך בתוכניות התערבות פסיכו–חברתיות וכן בבחינת היעילות של התערבויות שונות.

שיקום פדויי שבי

לנפילה בשבי עלולות להיות השלכות ארוכות טווח על המצב הנפשי והגופני גם שנים רבות לאחר מכן (בכור ואחרים, 2023). מהידע המצטבר עד אירועי ה–7 באוקטובר 2023, עולה כי פדויי שבי ממלחמת יום כיפור סבלו, בנוסף ל–PTSD, גם מתסמינים פסיכיאטריים כגון דיכאון וחרדה, וכן מבעיות בריאות אחרות, בשיעורים גבוהים יותר מקבוצת ביקורת (סלומון, 2018). כמו כן, נמצא כי לחוויית השבי ישנן השלכות גם על דפוסי הזוגיות וההורות (Zerach et al., 2012).

שיקום תסמונת כאב כרוני

הפגיעות הפיזיות מאופיינות במגוון רחב של מחלות ופציעות. לכל סוג המאפיינים הייחודיים לו, אשר מצריכים התייחסות ייחודית. עם זאת, לרוב הפציעות מתלווה בדרך כלל תסמונת כאב כרוני, כך שבנוסף לפגיעה נחוצה תוכנית שיקום המתייחסת להתמודדות עם כאב (Anamkath et al., 2018). נמצא קשר מובהק בין תסמונת כאב כרוני לבין הפרעת דחק פוסט–טראומטית (Fishbain et al., 2017). מחקר מצא כי פגיעות פיזיות הכרוכות בכאב עלולות להוביל למצוקה רגשית ולדיכאון (Blaine et al., 2020). אי לכך, לתוכנית השיקום של אוכלוסייה זו נדרש מרכיב נוסף – הן בשל השלכות הכאב על הרווחה הנפשית והן בשל התחלואה הנלווית של שימוש לרעה באלכוהול, סמים ומשככי כאבים.

סוגי אוכלוסיות

גברים ונשים יהודים וגברים דרוזים מחויבים בשירות צבאי על פי חוק. גברים בדווים, צ'רקסים ואחרים רשאים להתנדב לצה"ל. בבואנו לטפל בשיקום אוכלוסיית כוחות הביטחון, עלינו להתייחס גם למאפיינים תרבותיים של הקבוצות השונות. הבנת התרבות תשפיע מאוד על בניית תוכנית השיקום המשולבת. על פי המודל החברתי–תפקודי, מאפיינים חברתיים של אוכלוסיות קשורים למאפייני הסביבה של החייל הפצוע ונלקחים בחשבון בתהליך ההערכה ובבניית תוכנית השיקום. כך למשל, בבואנו לטפל בחיילים דרוזים, חשוב להכיר בראש ובראשונה את מבנה המשפחה ואת דפוסי היחסים המסורתיים. ניתן לומר שהמבנה המשפחתי בקרב הדרוזים מתאפיין בשלטון מוחלט של האב בבני משפחתו המורחבת – אשתו, בנותיו הרווקות, בניו, כלותיו והנכדים (חסן, 1999), ולפיכך אחריותו של האב היא בכל מישורי החיים. המשפחה הדרוזית היא חלק ממארג של יחסי תלות בין הפרט לקהילתו ומהווה חלק בלתי נפרד מהקולקטיב (וינר–לוי, 2005). לכן, לדוגמה, בעת פציעה של חייל דרוזי עלינו לקחת בחשבון את המאפיינים התרבותיים, את יחסי הכוחות במשפחה ואת התלות הכלכלית של בני המשפחה באב המשפחה; מה קורה לבני המשפחה, ולאישה בפרט, כאשר אב המשפחה הופך לנכה; וכיצד המשפחה המורחבת היא חלק מגורמי התמיכה המסייעים להחלמה ולשיקום או מעכבים אותם.

מגדר

המודל החברתי–תפקודי מתייחס למגדר גם בהיבטים רפואיים ותפקודיים וגם בהיבט של מאפיינים אישיים. באופן כללי, לנשים עם מוגבלות ישנם מאפיינים ייחודיים (Nosek & Hughes, 2007), ויש להתייחס אליהם בתכנון השיקום.

נשים בעלות מוגבלות עם PTSD

ממצאי מחקרים אשר בחנו הבדלי מגדר בהקשר להפרעת דחק פוסט–טראומטית כתוצאה מלחימה אינם חד–משמעיים. בכמה מחקרים נמצא כי נשים לוחמות וגברים לוחמים היו בסיכון דומה לפתח הפרעת דחק פוסט–טראומטית (Afari et al., 2015; Jacobson et al., 2015). מחקרים אחרים מצאו כי נשים היו בסיכון גבוה יותר לפתח פוסט–טראומה מאשר גברים (Hourani et al., 2014; Xue et al., 2015).

מאפיינים ייחודים נמצאו גם בהשוואה מגדרית בקרב אוכלוסיית אנשי הצבא בישראל (Dekel & Goldberg, 2017). בארץ, גם נשים מחויבות על פי חוק לשרת בצבא והן מהוות כ–6% מכלל אוכלוסיית בעלי המוגבלויות המוכרים במשרד הביטחון. פציעות הנשים שנגרמו במהלך השירות דומות לאלו של גברים וכוללות פציעות שנגרמו במהלך קרב או באימונים. באחד המחקרים נמצא כי נשים רבות יותר (38%) סבלו ממגוון מחלות ופציעות מאשר גברים (24%) (Dekel, 2012). במחקר אחר נמצא כי נשים מוגבלות דיווחו על תמיכה סוציאלית נמוכה משמעותית ומשכורות חודשיות נמוכות יותר, וכי הן חוו אפליה רבה יותר מאשר עמיתיהן הגברים. לא נמצאו הבדלים במשתנים האחרים (Koren et al., 2015).

הפעלת המודל החברתי–תפקודי בקרב נכי צה"ל באגף השיקום במשרד הביטחון

בעת בניית תוכנית שיקום בעבור נכי צה"ל מתייחסים העובדים הסוציאליים באגף השיקום לקשת רחבה של משתנים, אשר מאפשרים להם לדייק ולבנות תוכנית שיקום המותאמת לצורכי האדם הפצוע. המודל החברתי–תפקודי מהווה בסיס למטריצה שממנה שואבים העובדים את האינפורמציה, לאחר תהליך היכרות ואינטייק רחב שבו נאסף המידע. הפרמטרים הנלקחים בחשבון כוללים התייחסות לארבעה מרכיבים עיקריים:

א. סוג פציעה וחומרת פציעה (פיזית, נפשית או משולבת);

ב. נתונים אישיים הכוללים: מגדר, מגזר, מצב משפחתי, גיל, דור, סוג שירות;

ג. השכלה, תעסוקה ויכולת לעצמאות ולביטחון כלכלי;

ד. איכות חיים – הכוללת תמיכה זוגית, משפחתית וחברתית והשתלבות בקהילה.

לאחר שנאספים הנתונים, העובדים בוחרים להפעיל תוכנית שיקום שכוללת, לרוב, טיפול רפואי ופסיכולוגי המותאם לסוג הפציעה. התוכנית כוללת אבחון תעסוקתי והכוונה ללימודים ולעולם התעסוקה בהתייחס למרכיבים השונים של הנכות ולמאפייניה; התייחסות למערכות תמיכה, כגון תמיכה זוגית, המלווה בטיפול פסיכולוגי זוגי; קבוצות טיפוליות לבני המשפחה, כגון קבוצת הורה-ילד לחיזוק מערכת הקשרים; קבוצות תמיכה להורים או לבנות זוג של הנכים; שילוב במרכזי שיקום, חוות טיפוליות ומרכזים אקדמיים; ולבסוף – שילוב בעולם התעסוקה וסיוע בקיום חיים עצמאים ומלאים. חשוב לציין שלעיתים ישנם מקרים שבהם חומרת הנכות ומאפייניה אינם מאפשרים עצמאות תפקודית וכלכלית. לנכים אלה נבנית תוכנית לאיכות חיים, אשר כוללת – מעבר לטיפול הרפואי והפסיכולוגי – גם מרכזי יום העוסקים ביצירה ובאמנות, תגמולים כספיים המאפשרים קיום כלכלי כחלופת עבודה, סיוע בעבודה מוגנת או התנדבות, וסיוע בהשתלבות בחיי קהילה בעזרת התחברות לקבוצות שווים באמצעות קבוצות טיפוליות, כלבי שירות, חונכים חברתיים, מתנדבים וכיו"ב.

מלחמת חרבות ברזל

מלחמת חרבות ברזל העמידה את מדינת ישראל בפני אתגר מורכב של שיקום נכים בהיקף גדול ובתוך זמן קצר. למעלה מ–7,500 נכים הוכרו על ידי אגף השיקום כפצועי לחימה ונמצאים בשלבים ראשונים של שיקום. מרביתם (95%) גברים שנפצעו בשירות מילואים, 46% מהם בני 30-21. לפי אגף שיקום נכים, הצפי הוא ל–20 אלף עד לסוף שנת 2024. (https://www.mod.gov.il/Society_Economy/articles/Pages/14022024.aspx.

בקרב הנכים שנקלטו באגף השיקום של משרד הביטחון יש סוגי פציעה שונים, כגון פגיעות ראש, פצועי גפיים וקטועי איברים, חבלות באיברים פנימיים, תסמונות כאב, פציעות נפשיות כתוצאה מהאובדנים הרבים (כגון אובדן חברים, אובדן יכולות ואובדן איברים), תסמינים של הפרעה פוסט–טראומטית, דיכאון וחרדה. האתגר העומד לפתחם של עובדי האגף הוא לדייק את הצרכים הייחודיים של האוכלוסייה ולהפעיל תוכניות שיקום גם כאשר הלחימה נמשכת.

אגף השיקום נערך לקליטת הפצועים באופן שונה ממלחמות קודמות. לכל פצוע בבית החולים מוצמדת עובדת אגף השיקום (מקשרת), שתפקידה לקשר בין הפצוע לאגף השיקום ולתווך את כל השירותים שהוא זכאי להם. בהמשך מוצמד לכל פצוע גם איש קשר אישי מטעם המחוז שהוא משתייך אליו, והוא מלווה אותו במיצוי זכויות ותיווך לשירותים ולאנשי המקצוע המטפלים בו.

העובדים הסוציאליים באגף השיקום נערכו לקליטת הפצועים באמצעות למידה ורענון של חומר מקצועי הקשור בטיפול באירועי אסונות/מלחמות (משרד הביטחון הוציא דף מידע מפורט, בכתובת: https://mowcs.org.il/ערכה–לעוס–מלחמת–חרבות–ברזל–אגף–שיקום/), והם קולטים את הפצועים הזקוקים לטיפול נפשי ולתוכניות שיקום. יש לציין כי כל פצוע זכאי לטיפול פסיכולוגי, וכך גם בני משפחתו, מתוך הבנה כי למעטפת המשפחתית תפקיד מרכזי בשיקום החייל הפצוע ונדרש לחזק את מערכות התמיכה. אגף השיקום החליט להעניק טיפול רפואי/נפשי לשנת הפציעה הראשונה מבלי לבקש מהפצוע לעבור ועדה רפואית לקביעת אחוזי נכות, וזאת כדי לאפשר לו להתמקד בהחלמה ובשיקום. כמו כן, השירות הסוציאלי באגף השיקום הקים שירותים חדשים וייחודים לחיילים הפצועים, כגון: חוות טיפוליות לסובלים מתסמינים פוסט–טראומטיים, תוכניות לימודים ייחודיות לפצועים בכמה מוסדות אקדמיים, פתיחת בתי הפוגה ובתים מאזנים לחיילים שמצבם הנפשי הקשה פוגע משמעותית בתפקודם, צוותי משבר, וכמובן – גיוס נרחב של מטפלים למתן טיפולים נפשיים לפצועים ולבני משפחותיהם.

לסיכום

במאמר הנוכחי סקרנו מחקרים שהציגו את התחומים והמאפיינים שיש להם השלכות על ההסתגלות וההשתלבות מחדש בקהילה של נכים יוצאי צבא באמצעות המודל החברתי–תפקודי (ICF). מודל זה מוביל כיום את תפיסת השיקום באגף השיקום במשרד הביטחון. בקרב נכי צה"ל נעשה מספר מצומצם של מחקרים שבחנו מדדי שיקום על פי מודל ה–ICF, ואלה התייחסו בעיקר לשיקום תעסוקתי (Araten-Bergman et al., 2015; Segev & Schiff, 2019).

המודל החברתי–תפקודי (ICF) הוא מודל רב–ממדי, שניתן להתאימו ולהרחיבו למשתנים רבים כאשר מבקשים לבנות תוכניות שונות. בסקירה הנוכחית התייחסנו לסוגי פציעות ותפקוד פיזיולוגי, למגדר ולאוכלוסיות שונות.

להשתלבותו של אדם עם מוגבלות בעולם העבודה יש השלכות נרחבות על תחומי חיים שונים, כגון: מעמד חברתי–כלכלי, תחושת ערך עצמי, רווחה אישית, יכולת למימוש פוטנציאל והשתייכות. בין השאר, העבודה היא מקור לזהות, לסיפוק ולמשמעות בחייו של הפרט (Brabham et al., 2012). אנו מציעות להרחיב את המחקר לבדיקת השיקום והפעילויות בהקשר להשתלבות במישורים הזוגי, המשפחתי והחברתי בהתייחס לסוגי אוכלוסיות, האירוע שהחייל נפצע בו, מגדר ודורות.

מהסקירה עולה כי המודל לוקח בחשבון מרכיבים רבים ומתייחס לשיקום בתפיסה הוליסטית ומרחיבה. הסקירה הנוכחית בחנה מאפיינים מרכזיים במודל, אך לא את כולם. אגף שיקום נכים במשרד הביטחון מתייחס למשתנים נוספים, כמו סוג השירות, האירוע שבגינו נפצע החייל, גיל, מצב משפחתי, השכלה ומערכות תמיכה, כפרמטרים שיש לבחון כאשר בונים תוכניות שיקום.

מלחמת חרבות ברזל ומספר הפצועים הרב חייבו את אגף השיקום לפעול באופן מהיר לקליטת אלפי פצועים ולמתן מענה סוציאלי וטיפולי לפצוע ולבני משפחתו. באמצעות מקשרות בבתי החולים, קצינות נפגעים בצה"ל וכן בפנייה ישירה דרך אתר האינטרנט של אגף השיקום (https://shikum.mod.gov.il/updates), האגף מאפשר לחיילים שנפצעו במלחמה בגופם ובנפשם לקבל בשנה הראשונה טיפול רפואי ופסיכולוגי במסלול ישיר, ללא ועדות רפואיות. זאת מתוך הבנה כי יצירת קשר מהירה תייצר ברית טיפולית ומתן טיפול מהיר יאפשר להפחית סימפטומים ויעודד החלמה.

אנו ממליצים לעובדים סוציאליים הפוגשים חיילים פצועים שלהערכתם סובלים מפציעה פיזית או נפשית משמעותית, לפנות לאגף השיקום. ניתן להיעזר בשירות "בידיים טובות" – שירות של אגף השיקום במשרד הביטחון (https://shikum.mod.gov.il/ContactUs/goodhands) המסייע לפצועים להגיש בקשות להכרה לצורכי טיפול.

רשימת המקורות

בכור, ע', שובל–צוקרמן, י', טצה–לאור, ל', ושלף, ל' (2023). מה אנחנו יודעים על טיפול בשבויי מלחמה? הרפואה, 162, עמ' 637-631.

וינר–לוי, נ' (2005). להיות ראשונות: היבטים של זרות ושוליות בקרב נשים דרוזיות שפנו להשכלה גבוהה. מפגש, 22, עמ' 144-117.

חוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי"ט-1959 [נוסח משולב]. כנסת ישראל, 1959. https://www.nevo.co.il/law_html/law01/310_001.htm

חסן, מ' (1999). הפוליטיקה של הכבוד: הפטריארכיה, המדינה ורצח נשים בשם כבוד המשפחה. בתוך: ד' יזרעאלי וא' פרידמן (עורכות), מין, מגדר ופוליטיקה (עמ' 305-267). הוצאת הקיבוץ המאוחד.

טל–כץ, פ' (2005). דפוס התקשרות, קבלת הנכות, תקווה וקיומה של רשת חברתית כמתווי פעילויות בקרב נכי צה"ל. חיבור לשם קבלת תואר "דוקטור לפילוסופיה", אוניברסיטת חיפה.

פלדמן, ד', דניאל–להב, י', וחיימוביץ, ש' (2007). נגישות החברה הישראלית לאנשים עם מוגבלות בפתח המאה ה–21. משרד המשפטים.

סלומון ז' (2018). מחיר השבי: מצבם הגופני והנפשי של פדויי שבי ארבעים ושתיים שנים לאחר מלחמת יום הכיפורים. הרפואה, 157(8), עמ' 485-482.

Afari, N., Pittman, J., Floto, E., Owen, L., Buttner, M., Hossain, N., … & Lohr, J. B. (2015). Differential impact of combat on postdeployment symptoms in female and male veterans of Iraq and Afghanistan. Military Medicine, 180(3), 296-303.

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5.

Anamkath, N. S., Palyo, S. A., Jacobs, S. C., Lartigue, A., Schopmeyer, K., & Strigo, I. A. (2018). An interdisciplinary pain rehabilitation program for veterans with chronic pain: Description and initial evaluation of outcomes. Pain Research and Management, Vol. 2018. https://doi.org/10.1155/2018/3941682

Andrews, B., Brewin, C. R., Philpott, R., & Stewart, L. (2007). Delayed-onset posttraumatic stress disorder: A systematic review of the evidence. American Journal of Psychiatry, 164(9), 1319-1326. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06091491

Andrews, E. E., Forber-Pratt, A. J., Mona, L. R., Lund, E. M., Pilarski, C. R., & Balter, R. (2019). # SaytheWord: A disability culture commentary on the erasure of “disability”. Rehabilitation Psychology, 64(2), 111-118. https://doi.org/10.1037/rep0000258

Araten-Bergman, T., Tal-Katz, P., & Stein, M. A. (2015). Psychosocial adjustment of Israeli veterans with disabilities: Does employment status matter? Work, 50(1), 59-71. שגיאה! ההפניה להיפר-קישור אינה חוקית.

Bingham, C., Clarke, L., Michielsens, E., & Van de Meer, M. (2013). Towards a social model approach? British and Dutch disability policies in the health sector compared. Personnel Review, 42(5), 613-637.

Blaine, C., Watson, J., & Henry, R. (2020). Veteran spinal cord injury: An investigation of the mediating role of pain interference on the relationship between pain and emotional distress. Virginia Commonwealth University.

Brabham, R., Mandeville, K., & Koch, L. (2012). The state-federal vocational rehabilitation system. In: R. M. Parker & J. Boland Patterson (Eds), Rehabilitation counseling: Basics and beyond (5 ed). 41-70.

Brooks, S. K., & Greenberg, N. (2018). Non-deployment factors affecting psychological wellbeing in military personnel: Literature review. Journal of Mental Health, 27(1), 80-90. https://doi.org/10.1080/09638237.2016.1276536

Burke, H. S., Degeneffe, C. E., & Olney, M. F. (2009). A new disability for rehabilitation counselors: Iraq war veterans with traumatic brain injury and post-traumatic stress disorder. Journal of Rehabilitation, 75(3), 5-14.

Cerniauskaite, M., Quintas, R. U. I., Boldt, C., Raggi, A., Cieza, A., Bickenbach, J. E., & Leonardi, M. (2011). Systematic literature review on ICF from 2001 to 2009: Its use, implementation and operationalisation. Disability and Rehabilitation, 33(4), 281-309. https://doi.org/10.3109/09638288.2010.529235

Crocker, T., Powell-Cope, G., Brown, L. M., & Besterman-Dahan, K. (2014). Toward a veteran-centric view on community (re)integration. J Rehabil Res Dev, 51(3), xi-xvii.

DeGraba, T. J., Williams, K., Koffman, R., Bell, J. L., Pettit, W., Kelly, J. P., … & Pickett, T. C. (2021). Efficacy of an interdisciplinary intensive outpatient program in treating combat-related traumatic brain injury and psychological health conditions. Frontiers in Neurology, 11, 580182. https://doi.org/10.3389/fneur.2020.580182

Dekel, R. (2012). Assessing the unique needs of military related disability of women in the Israeli Defense Forces. Report submitted to the Ministry of Defense, Israel.

Dekel, R., & Goldberg, M. (2017). Female military veterans with disabilities. The Palgrave international handbook of gender and the military, 257-274.

Dreer, L. E., Tang, X., Nakase-Richardson, R., Pugh, M. J., Cox, M. K., Bailey, E. K., … & Brenner, L. A. (2018). Suicide and traumatic brain injury: A review by clinical researchers from the National Institute for Disability and Independent Living Rehabilitation Research (NIDILRR) and Veterans Health Administration traumatic brain injury model systems. Current Opinion in Psychology, 22, 73-78. https://doi.org/10.1016/j.copsyc.2017.08.030

Escorpizo, R., Finger, M. E., Glässel, A., & Cieza, A. (2011). An international expert survey on functioning in vocational rehabilitation using the international classification of functioning, disability and health. Journal of Occupational Rehabilitation, 21, 147-155.

Fishbain, D. A., Pulikal, A., Lewis, J. E., & Gao, J. (2017). Chronic pain types differ in their reported prevalence of post-traumatic stress disorder (PTSD) and there is consistent evidence that chronic pain is associated with PTSD: An evidence-based structured systematic review. Pain Medicine, 18(4), 711-735. https://doi.org/10.1093/pm/pnw065

Forbes, D., Creamer, M., Hawthorne, G., Allen, N., & McHugh, T. (2003). Comorbidity as a predictor of symptom change after treatment in combat-related posttraumatic stress disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 191(2), 93-99. http://dx.doi.org/10.1097/01.

Frommberger, U., Angenendt, J., & Berger, M. (2014). Post-traumatic stress disorder – A diagnostic and therapeutic challenge. Deutsches Ärzteblatt International, 111(5), 59-65. http://www.aerzteblatt.de/pdf/DI/111/5/m59.pdf

Hourani, L., Williams, J., Bray, R., & Kandel, D. (2015). Gender differences in the expression of PTSD symptoms among active duty military personnel. Journal of Anxiety Disorders, 29, 101-108.

Jacobson, I. G., Donoho, C. J., Crum-Cianflone, N. F., & Maguen, S. (2015). Longitudinal assessment of gender differences in the development of PTSD among US military personnel deployed in support of the operations in Iraq and Afghanistan. Journal of Psychiatric Research, 68, 30-36.

Koren, E., Bergman, Y. S., & Katz, M. (2015). Disability during military service in Israel: Raising awareness of gender differences. Journal of Gender Studies, 24(1), 117-128.http://dx.doi.org/10.1080/09589236.2013.820132

Levine, J., & Sher, L. (2021). The role of social workers in suicide prevention among military veterans. In Suicide risk assessment and prevention (pp. 1-21). Cham: Springer International Publishing.1-21.

LoBianco, A. F., & Sheppard-Jones, K. (2007). Perceptions of disability as related to medical and social factors. Journal of Applied Social Psychology, 37(1), 1-13. https://doi.org/10.1111/j.0021-9029.2007.00143.x

Mitra, S., & Shakespeare, T. (2019). Remodeling the ICF. Disability and Health Journal, 12, 337-339. https://doi.org/10.1016/j.dhjo.2019.02.001

Murray, S. J., & Cancio, L. C. (2023). The phenomenon of community reintegration for veterans with burn injury: Supportive communities and future-oriented thinking. Journal of Burn Care & Research, 44(3), 555-562. https://doi.org/10.1093/jbcr/irz198

Nosek, M. A., & Hughes, R. B. (2007). Psychosocial issues of women with physical disabilities: The continuing gender debate. In A. E. Dell Orto & P. W. Power (Eds.), The psychological and social impact of illness and disability (5th ed., pp. 156–175). Springer Publishing Company.

O'Neil, M. E., Carlson, K. F., Storzbach, D., Brenner, L. A., Freeman, M., Quiñones, A. R., … & Kansagara, D. (2014). Factors associated with mild traumatic brain injury in veterans and military personnel: A systematic review. Journal of the International Neuropsychological Society, 20(3), 249-261. https://doi.org/10.1017/S135561771300146X

Palmer, M., & Harley, D. (2012). Models and measurement in disability: An international review. Health Policy and Planning, 27(5), 357-364. https://doi.org/10.1080/09638280802572981

Pastorek, N. J., Petska, K. S., Duchnick, J. J., Chard, K. M., & Belanger, H. G. (2019). Providing care for comorbid mental health conditions in the polytrauma system of care. The Journal of Head Trauma Rehabilitation, 34(3), 150-157. https://doi.org/10.1097/HTR.0000000000000480

Perkins, Z. B., De'Ath, H. D., Sharp, G., & Tai, N. R. M. (2012). Factors affecting outcome after traumatic limb amputation. Journal of British Surgery, 99(Supplement_1), 75-86. https://doi.org/10.1002/bjs.7766

Reiber, G. E., McFarland, L. V., Hubbard, S., Maynard, C., Blough, D. K., Gambel, J. M., & Smith, D. G. (2010). Servicemembers and veterans with major traumatic limb loss from Vietnam war and OIF/OEF conflicts: Survey methods, participants, and summary findings. Journal of Rehabilitation Research and Development, 47(4), 275-298. https://doi.org/10.1682/JRRD.2010.01.0009

Segev, D., & Schiff, M. (2019). Integrating Israeli Defense Force (IDF) veterans with disabilities into the workforce: Characteristics and predictors. Israel Journal of Health Policy Research, 8(1), 1-10.

Smith-Osborne, A. (2012). Supported education for returning veterans with PTSD and other mental disorders. Journal of Rehabilitation, 78(2).4-12.

Tanev, K. S., Pentel, K. Z., Kredlow, M. A., & Charney, M. E. (2014). PTSD and TBI co-morbidity: Scope, clinical presentation and treatment options. Brain Injury, 28(3), 261-270. https://doi.org/10.3109/02699052.2013.873821

Wald, I., Bitton, S., Levi, O., Zusmanovich, S., Fruchter, E., Ginat, K., … & Bar-Haim, Y. (2017). Acute delivery of attention bias modification training (ABMT) moderates the association between combat exposure and posttraumatic symptoms: A feasibility study. Biological Psychology, 122, 93-97. https://doi.org/10.1016/j.biopsycho.2016.01.005

World Health Organization (WHO) (2011). The World Bank: World report on disability.

Xue, C., Ge, Y., Tang, B., Liu, Y., Kang, P., Wang, M., & Zhang, L. (2015). A meta-analysis of risk factors for combat-related PTSD among military personnel and veterans. PloS one, 10(3), e0120270.

Zerach, G., Greene, T., Ein-Dor, T., & Solomon, Z. (2012). The relationship between posttraumatic stress disorder symptoms and paternal parenting of adult children among ex-prisoners of war: A longitudinal study. Journal of Family Psychology, 26(2), 274-284. https://doi.org/10.1037/a0027159

***

סא"ל (מיל') ד"ר לאה שלף – ראש בית הספר לעבודה סוציאלית במכללת ספיר; יועצת מחקר ביחידה לתגובות קרב בצה"ל. lshelef4@gmail.com

סא"ל (מיל') עידית עוז – מנהלת השירות הסוציאלי מחוז חיפה; אגף שיקום נכים במשרד הביטחון.