תקציר

תחום הטיפול מרחוק הולך ומתפתח בעשורים האחרונים ותפס תאוצה מיוחדת בעקבות מגפת הקורונה ולאור התפתחויות טכנולוגיות חדשות. בידוד חברתי וסגרים בעקבות מגפת ה–COVID-19 שינו דרמטית את האופן שטיפולים התנהלו עד אז והפכו את הטיפול מרחוק לחלק מחיי היום–יום של אנשי מקצוע רבים. האירועים הביטחוניים והמלחמה הנוכחית תרמו להגדלת היקף השימוש בו באופן משמעותי. טיפול מרחוק הביא לפתחנו הזדמנויות טיפוליות חדשות, אך לצידן גם אתגרים חדשים והתמודדויות מורכבות, ביניהם סוגיות ודילמות אתיות שנדרש לתת עליהן את הדעת. כמו כן, הכרחי להגדיר מדיניות וכללים ברורים לטיפול בסוגיות האתיות בטיפול מרחוק, לצד ניהול סיכונים מוקפד בתחום זה.

מילות מפתח: אתיקה, סוגיות אתיות בעבודה סוציאלית, טיפול מרחוק, ניהול סיכונים, מדיניות

מבוא

תחום הטיפול מרחוק הולך ומתפתח בעשורים האחרונים ותפס תאוצה מיוחדת בעקבות התפשטות מגפת ה–COVID-19, וכעת גם בעקבות מלחמת "חרבות ברזל", ששינו את המציאות של כולנו. גם מטפלים שלא חשבו להשתמש בפלטפורמה זו נאלצו לעבור לאון–ליין, לעיתים בלי ידע מספק והכנה מוקדמת (Weinberg, 2021). תהליך זה עומד בניגוד מוחלט לנהוּג בקהילת המטפלים, המאופיינת בלמידה ובהתמקצעות יתרה לפני כל שינוי בשיטת הטיפול או בתהליכי העבודה.

טיפול מרחוק הוא מתן שירותי בריאות הנפש באמצעות טכנולוגיות טלקומוניקציה המאפשרות הכנה, שידור ותקשורת של עיבוד מידע בריאותי אישי באמצעים אלקטרוניים: טלפון, מכשירים ניידים, שיחות ועידה בווידאו, דואר אלקטרוני, טקסט, צ'אט ושירותים נוספים מבוססי אינטרנט (OPA, 2015). לאור התפתחות הטכנולוגיה, טיפול מרחוק כולל כיום גם שימוש במציאות מדומה (virtual reality), יישומי בינה מלאכותית, ביו–פידבק ועוד.

קיימים סוגים שונים של טיפול מרחוק. אלה מתחלקים בין טיפול סינכרוני – כאשר המטפל/מנחה והמטופל/ים נמצאים יחד באותו זמן ומרחב, וא–סינכרוני – כאשר כל אחד משתתף לפי הקצב או/ו הלו"ז או/ו הצורך שלו. כיום, טיפול מרחוק מתקיים בכל הֶרְכֵּב, כפי שמתקיים טיפול פרונטלי: פרטני, דיאדי, משפחתי וקבוצתי, ויכול לעמוד בפני עצמו או כתוספת לטיפול פרונטלי בקליניקה ("טיפול היברידי"). טיפול מרחוק מגדיל את הנגישות והזמינות של הטיפול לאוכלוסיות נוספות וחיוני בתקופות של משבר, מצב חירום או/ו מלחמה, כאשר השירותים הפרונטליים מושבתים (Knechtel & Erickson, 2020).

לטיפול מרחוק שמות שונים, שעשויים להשתנות מעט בהתאם להקשר המקצועי או הטכנולוגי – 
Online therapy, Telepsychology, E-therapy, Videoconferencing Therapy, Telehealth, Internet therapy, Online practice, Cyber-counseling ועוד.

היעילות של טיפול מרחוק הוכחה על ידי סקירות ומטא–אנליזות שיטתיות, שבדקו את השפעותיו על הפרעות נפשיות שונות כגון דיכאון, הפרעות חרדה או הפרעת דחק פוסט–טראומטית (Brown et al., 2016; Carlbring et al., 2018; Thompson et al., 2021). לצד יתרונותיו הרבים, הכוללים בין היתר גמישות, זמינות ונגישות, טיפול מרחוק מציף סוגיות ודילמות מגוונות, ביניהן דילמות אתיות הדורשות התייחסות והרחבה.

דילמות אתיות בטיפול מרחוק

טיפול מרחוק מביא עימו דילמות אתיות – במיוחד בתחום הסודיות והשמירה על הפרטיות, אך לא אלה בלבד. עקרונית, כללי האתיקה בטיפול מרחוק זהים לאלה של הטיפול הפרונטלי. עם זאת, הפלטפורמה הדיגיטלית מביאה איתה אתגרים חדשים, אשר מעלים את דרגת הקושי בשמירה על אתיקה בטיפול מרחוק (ארבל, 2020). כך, המפגש הדיגיטלי מזמן דילמות אתיות של טיפול רגיל, בתוספת דילמות אתיות "דיגיטליות".

יש כמה מרכיבים המאפיינים את הטיפול מרחוק ואת המעבר לחדרי טיפול "וירטואליים", שיש לתת עליהם את הדעת בשל מורכבותם האתית. לדוגמה: יכולת המטופל או הצד השלישי לתעד ולצלם מפגש טיפולי ולעשות בו שימוש לרעה; קיומו של המפגש הטיפולי כשאנשים נוספים, שאינם נראים בעדשת המצלמה, נוכחים בבית/בחדר; הפרעות בזמן הטיפול (בן משפחה שנכנס לעדשת המצלמה או כלב שנובח); קיום המפגש במיקום (כגון אוטובוס/מונית) או בלבוש (לדוגמה, פיג'מה, חולצה שקופה) שאינם תואמים את גבולות הטיפול; חריגה מהזמן שהוגדר למפגש ("זה רק עוד חמש דקות, מה זה משנה כשאתה כבר נמצא בבית?"); או נטישה פתאומית של המפגש ברגעים המורכבים של הטיפול ("אני לא רוצה לדבר על זה יותר, זה קשה מדי").

בסקירה של 249 מאמרים עדכניים בנושא טיפול מרחוק נמצאו 24 טיעונים אתיים בעד טיפול מרחוק ו–32 נגד. חמשת הטיעונים המובילים בעד הם: (1) גישה מוגברת לטיפול וזמינות וגמישות של השירות; (2) שיפור התקשורת; (3) יתרונות הקשורים למאפייני לקוח ספציפיים (למשל, מיקום מגורים מרוחק); (4) נוחות, שביעות רצון, קבלה וביקוש מוגבר; ו–(5) יתרונות כלכליים. חמשת הטיעונים האתיים המובילים נגד טיפול מרחוק הם: (1) נושאי פרטיות, סודיות ואבטחה; (2) מיומנות מטפל וצורך בהכשרה מיוחדת; (3) בעיות תקשורת ספציפיות לטכנולוגיה; (4) פערי מחקר שעדיין קיימים בתחום לעומת טיפול פרונטלי; ו–(5) מורכבויות במצבי חירום (Stoll, Müller & Trachsel, 2020).

הניסיון הקליני בשטח מלמד שסודיות, שמירה על פרטיות ואבטחת מידע הן הדאגות העיקריות של אנשי המקצוע בתחום האתיקה בטיפול, וכי הקושי לשמור עליהן עולה בטיפול מרחוק. מיומנות מקצועית, כולל ההכשרה הספציפית בטיפול מרחוק, היא הנושא האתי השני המעסיק אנשי מקצוע המטפלים מרחוק. כמו כן, הצבת גבולות מקצועיים ברורים בטיפול מרחוק – כגון גבולות הסטינג, הפרעות מצד המטופלים או המטפלים עצמם ועוד – מורכבת יותר לעומת טיפול פנים אל פנים, בין היתר מכיוון שהמטופלים מצפים לתנאים נוחים יותר ולגמישות בלוח הזמנים כאשר מדובר בטיפול און–ליין.

הפלטפורמה הדיגיטלית מביאה איתה אתגרים חדשים, אשר מעלים את דרגת הקושי בשמירה על אתיקה בטיפול מרחוק. כך, המפגש הדיגיטלי מזמן דילמות אתיות של טיפול רגיל, בתוספת דילמות אתיות "דיגיטליות"

נושא הטיפול מרחוק הוכנס לקוד האתיקה המקצועית של העובדים הסוציאליים ב–2018: "העובדים הסוציאליים הנותנים שירות באמצעים מרחוק (מחשב, טלפון נייח/נייד, או כל מכשיר אלקטרוני אחר), יעדכנו את מקבלי השירות על המגבלות הקשורות לשירותים אלה ועל הסיכון הטמון בהם. בכל מקרה, יחולו על שירות זה כל כללי החוק והאתיקה המקצועית", אך ההתייחסות לנושא היא כללית, מעבירה את מלוא האחריות למקבלי השירות ואינה מאפשרת לגזור קווים מנחים פרקטיים לאנשי המקצוע, להתמודדות עם המציאות המורכבת של הטיפול במרחב הדיגיטלי.

בחוזר המנהל הכללי בנושא אמות מידה להפעלת שירות בריאות מרחוק משנת 2019, מגדיר משרד הבריאות: "המגבלה שמציב המפגש בשירות בריאות מרחוק מחייבת משנה זהירות בעת קביעת האבחנה ודרכי הטיפול… לפיכך, נדרשת הכשרה ייחודית למתן שירותי בריאות מרחוק של כלל המנהלים והמטפלים המקצועיים בשירות. ההכשרה תתקיים טרם התחלת עבודה בשירות. ריענון יתבצע מעת לעת ובהתאם לצורך, עדכון לטכנולוגיה חדשה או שדרוג טכנולוגיה קיימת ילוו בהכשרה ייעודית נוספת למטפלים". בהנחיית משרד הבריאות, נושאי הכשרה נדרשים יכללו "סוגיות אתיות וחוקיות, לרבות אחריות רפואית של כלל המטפלים, עקרונות התיעוד והרישום הייחודיים לשירות, היבטים של פרטיות וצנעת הפרט בשימוש בטכנולוגיה ובשירות" (משרד הבריאות, 2019). בפועל, רוב הצוותים אינם עוברים הכשרה ייחודית כלשהי בנושא הטיפול מרחוק, שתכלול דגשים על "הפסיכולוגיה של האינטרנט" ו"האדמיניסטרציה הדינמית" (dynamic administration) בהקשר הדיגיטלי, ולא הוגדרו קווים מנחים יישומיים שהצוותים יכולים להיעזר בהם בהתמודדותם עם הדילמות האתיות ועם הסוגיות שמעסיקות אותם.

דיון ומסקנות

סוגיות אתיות נוטות להיות מאתגרות יותר בטיפול מרחוק מאשר בטיפול פרונטלי. לאור המורכבויות והסוגיות האתיות שעולות בטיפול מרחוק, ששכיחותו הולכת ועולה בשנים האחרונות, חשוב קודם כול לפתח מדיניות ונהלים מקצועיים להתמודדות עם איומים פוטנציאליים על אבטחת המידע הרגיש בעת שימוש בטכנולוגיות ספציפיות. נוסף על כך, יש לשקול לעומק ולהגדיר אילו נתונים יישמרו ובאיזה אופן ולהגביל את הנגישות אליהם בכל דרך אפשרית. נושאים אלה צריכים להיכלל בסטנדרטים של טיפול מרחוק (Standards of Care), בדיוק כמו נושאים חשובים אחרים, שנכללים בהגדרות של שיטות טיפול בדרך כלל. חשוב להתייעץ עם מומחים בתחום ולהגביר את הידע של המטפלים בטכנולוגיה, כדי להבטיח שמירה על סודיות הנתונים והמידע של המטופלים.

שנית, לפני תחילת הטיפול מרחוק חשוב להתייחס לסיכונים פוטנציאליים לסודיות ולאבטחת מידע ולנקוט בכל האמצעים הדרושים לצורך הגנה מפניהם. איומים פוטנציאליים עלולים לכלול וירוסים במחשב, מתקפות האקרים או שיבוש תהליכי טיפול. קיים חשש שלצד שלישי (למשל, ספק שירותי אינטרנט) תהיה גישה למידע סודי על המטופלים. כמו כן, חשוב לוודא שהאחסון והעברת הנתונים והמידע מאפשרים שמירה על הסודיות והפרטיות של המטופל ולסרוק באופן שוטף את מערכות המחשב לשם איתור תוכנות זדוניות, ניקוי קובצי Cookie ששומרים את היסטוריית הגלישה ופרטי כניסה, וריקון סל המחזור (Chenneville & Schwartz-Mette, 2020; OPA, 2015).

שלישית, סוגיית הגבולות היא קריטית לאור אתגרי הסטינג בטיפול מרחוק. קודם כול, חשוב להגדיר מי המטופלים שהטיפול מרחוק אינו מתאים להם (אנשים במצבי פסיכוזה פעילה או מצבי אובדנות, למשל) ואילו טיפולים אינם יכולים להתקיים מרחוק. נדרשים תיאום ציפיות וחוזה ברור לפני תחילת הטיפול, שיכללו את תנאי הסטינג והמחויבות לפרטיות במהלך המפגשים, לצד הסכמה לגבי התנהלות בעת מצוקה או משבר – למשל, מידע על אנשי הקשר של המטופל, שמוסכם שהמטפל ייצור איתם קשר אם המטופל "נעלם" מהפגישה הטיפולית. כמו כן, חשובה הסכמה לפתיחות מוגברת של המטופל בכל הקשור ל"דברים שאינם נראים מכאן" בגלל האילוצים של המדיה; לדוגמה, מטופלת עם אנורקסיה שממשיכה לרדת במשקל ומכוונת את המצלמה באופן שמסתיר את גופה, סימני הפגיעה העצמית של מטופלים שמוסתרים מהמסך, ועוד.

רביעית, חשוב לנהל סיכונים בתחום זה, כפי שאנחנו עושים בתחומים אחרים. מטרת ניהול הסיכונים היא לאתר סיכונים/מפגעים, לבצע הערכה של עוצמת הפגיעה/הנזק ולערוך תיעדוף של הטיפול בהם על פי העוצמה, להגדיר את השיפור ההכרחי ואת ההשקעה הנדרשת להשגתו ולקיים בקרה על ביצוע פעילויות השיפור. נדרש לעשות זאת בצורה שיטתית, לטובת שיפור תהליכי העבודה בתחום הטיפול מרחוק.

לבסוף, דרוש המשך מחקר מבוסס ראיות, בין היתר כדי לקבוע כללים וקווים מנחים אתיים מקיפים בטיפול מרחוק ולאפשר פרקטיקה מקצועית יעילה יותר.

סיכום

טיפול מרחוק הפך לחלק מהשגרה היום–יומית של אנשי טיפול רבים והוא טומן בחובו הזדמנויות ויתרונות רבים, לצד מורכבויות ואתגרים ייחודיים שיש לתת עליהם את הדעת. בין המורכבויות עולות דילמות וסוגיות אתיות בנוגע לפרטיות, סודיות, גבולות במרחב הדיגיטלי ועוד. נושאים אלו עולים מהשטח, ויש מקום להעמיק את השיח עליהם בהדרכה ובהכשרה מתאימות, לצד פיתוח של מדיניות ושל ניהול סיכונים מוקפד.

רשימת המקורות

ארבל, ח' (2020). "את יכולה להתקשר אחר כך? אני באמצע פרק" – טיפול מרחוק בילדים בסיכון. נקודת מפגש, 20, 67-64.

מנהל רפואה, משרד הבריאות (2019). אמות מידה להפעלת שירות בריאות מרחוק. משרד הבריאות.

קוד האתיקה המקצועית של העובדים הסוציאליים בישראל (2018). האגודה לקידום העבודה הסוציאלית בישראל מיסודו של איגוד העובדים הסוציאליים.

Brown, M., Glendenning, A. C., Hoon, A. E., & John, A. (2016). Effectiveness of web-delivered acceptance and commitment therapy in relation to mental health and well-being: A systematic review and meta-analysis. Journal of Medical Internet Research, 18(8), e6200.

Carlbring, P., Maurin, L., Törngren, C., Linna, E., Eriksson, T., Sparthan, E., … & Andersson, G. (2011). Individually tailored, internet-based treatment for anxiety disorders: A randomized controlled trial. Behavior Research and Therapy, 49(1), 18-24.

Chenneville, T., & Schwartz-Mette, R. (2020). Ethical considerations for psychologists in the time of COVID-19. American Psychologist, 75(5), 644-654. https://doi.org/10.1037/amp0000661

Knechtel, L. M., & Erickson, C. A. (2020). Who’s logging on? Differing attitudes about online therapy. Journal of Technology in Human Services, 39(1), 24-42.

Ontario Psychological Association. (2015). Guidelines for best practices in the provision of telepsychology.

Stoll, J., Müller, J. A., & Trachsel, M. (2020). Ethical issues in online psychotherapy: A narrative review. Frontiers in Psychiatry, 10, 993.

Thompson, E. M., Destree, L., Albertella, L., & Fontenelle, L. F. (2021). Internet-based acceptance and commitment therapy: A transdiagnostic systematic review and meta-analysis for mental health outcomes. Behavior Therapy, 52(2), 492-507.

Weinberg, H. (2021). Obstacles, challenges, and benefits of online group psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 74(2), 83-88.

***

ד"ר ג'וליה גוזמן – PhD, מנהלת השירות לעבודה סוציאלית, אסותא מרכזים רפואיים; חברת סגל הוראה ומחקר, ביה"ס לעבודה סוציאלית ע"ש בוב שאפל, אוניברסיטת תל אביב.  juliago@assuta.co.il