בפברואר האחרון נסגרו מחלקות השיקום, המונשמים והסיעודית המורכבת בדיור המוגן נווה עמית ברחובות, לאחר שנקלעו לחובות של 12 מיליון שקלים. הסגירה של המחלקות שלחה 161 מטופלים – קשישים הזקוקים לטיפול מורכב – הביתה, או לחפש מקום אחר להיות מטופלים בו. לפני כשנה הודיעה גם רשת הסיעוד האשפוזי 'מוריה', אחת הרשתות הגדולות בארץ בתחומה שמטפלת בכ-7,000 קשישים סיעודיים, כי נקלעה לחובות של כמעט מיליארד שקלים והיא מצויה על סף סגירה. 

כל זה לא מפתיע אף אחד בתחום הסיעוד. כבר שנים רבות המוסדות הגריאטריים בישראל מתמודדים עם פערים אדירים בין תעריף יום אשפוז שמשולם להם על ידי המדינה וקופות החולים, לבין העלויות בפועל.

הבעיות מוכרות כבר במשך שנים, אך כצפוי, כשמדובר בשירותים ציבוריים בישראל, שנים שדבר לא נעשה כדי לתת להן מענה. גם כשהנושא עלה שוב בוועדת הבריאות בשבוע שעבר, שביקשה את התייחסות המשרדים הרלוונטיים בתוך שבוע (שכבר עבר) – הנושא נותר ללא התייחסות. 

ד"ר גלית קאופמן. "משרד האוצר צריך לשחרר כספים, משרד הבריאות צריך לייצר תקציבים" (צילום: עופר חוג'יב)

"בשלוש השנים שאני מנכ"לית לא זז כלום במדינה ביחס לגריאטריה", אומרת ל'דבר' ד"ר גלית קאופמן, מנכ"לית 'בית בלב' מקבוצת מכבי, המפעילה מוסדות וטיפולים גריאטריים במספר תחומים. "הגריאטריה ממשיכה להיות החצר האחורית של הבריאות, וזה יתפוצץ לכולנו בפנים, כי עוד עשור האוכלוסייה מכפילה את עצמה. ברגע שלא יהיו פתרונות, זה יעלה לנו הרבה יותר כסף, וזה רק יילך ויחמיר".

"מי שנדפק הוא בעיקר מי שאין לו"

איך נראה בפועל המחסור? הטיפול הגריאטרי המוסדי בישראל (טיפול סיעודי בקשישים שמתבצע מחוץ לבית המטופל – במוסדות ובמחלקות גריאטריות) מחולק לשניים: אשפוז בגריאטריה ממושכת (או כרונית) – מה שכונה בעבר "בתי אבות סיעודיים" או "בתי אבות לתשושי נפש", ואשפוז בגריאטריה פעילה (או אקוטית) – מתקנים המיועדים למאושפזים כרוניים, ודומים יותר לבתי חולים. בסיס המחשבה מאחורי החלוקה הוא שאדם סיעודי הוא אדם שמתקשה בתפקוד וצריך עזרה, אבל הוא לא צריך בהכרח לחיות בבית חולים. 

בגריאטריה הממושכת, הטיפול מתבצע במחלקות אשפוז גריאטריות מחוץ לבתי החולים, המופעלות על ידי עמותות וחברות פרטיות, בהן אנשים מתגוררים, לפעמים במשך חודשים, ולעיתים גם במשך שנים. בישראל ישנן 270 מחלקות כאלה, בהן יש כ-22 אלף מיטות. 

בתחום הגריאטריה הממושכת, המדינה מממנת 70% מהדיירים. היא עושה זאת במסגרת מכרז האשפוז הסיעודי ("מכרז קוד סיעודי"), אחד המכרזים הגדולים במדינה, בהיקף של כ-2.5 מיליארד שקל בשנה. במכרז, המדינה קובעת את דרישותיה לאיכות הטיפול, וכל מוסד שעומד במכרז מקבל "קודים" לפי יכולתו ובקשתו. כל "קוד" הוא דייר אחד שהמדינה מפנה אליו ומממנת את שהותו במוסד. ערך הקוד הוא סביב 500 שקלים ליום אשפוז לאדם (הדבר משתנה מעט לפי סוג האשפוז והמוסד). 

נחי כץ. "הראינו למשרד כמה עולה תקינה, כמה עולה תפעול. הפער הוא אדיר" (צילום: חיים דוד)

במכרז האשפוז הסיעודי הראשון, בשנת 2008, נקבע מחיר בסיסי אחיד שחושב על פי תמחור שבוצע במשרד הבריאות. במכרז השני ב-2012 עודכנו מעט המחירים ופולחו לסלי אשפוז. במכרז השלישי והאחרון שיצא ב-2018, עודכנו המחירים במעט, אך לא בוצע תמחור מעמיק מחדש, למרות העלייה המשמעותית ביוקר המחיה ועלויות השכר והתפעול ב-12 השנים האחרונות.

יצוין, כי מכרז 2018 יצא כטיוטה אבל מעולם לא נכנס לתוקף, כך שהנתונים עדיין נשענים על מכרז 2012. המכרז הבא אמור לצאת בשבועות הקרובים, אך גם הפעם, ככל הנראה, ללא עדכון משמעותי בתעריפים. 

"המכרז החדש אמור להשפיע על איכות הטיפול בזקנים שלנו עשור קדימה", אומר ל'דבר' נחי כץ, מנכ"ל 'קדם' – ארגון הגג של העמותות המפעילות מעל 220 מסגרות דיור למבוגרים ומוסדות גריאטריים, בין השאר מוסדות רבים בהם ישנן מחלקות גריאטריה ממושכת. לדבריו, לקראת המכרז החדש התקיים הליך מאוד משמעותי, בשיתוף עם אנשי מקצוע רבים ועם המוסדות, ו"היה רצון אמיתי לתת טיפול איכותי וטוב ולשפר את המצב".

במסגרת המאמצים לשיפור המכרז, מספר כץ, עודכנו דרישות ונהלים ישנים, נעשו שינויי גישה חשובים כמו שיפור היחס לדייר, למבנה, למקום, לנראות, ובנושא החשיבות ביצירת אווירה ביתית יותר במוסדות. אבל כסף – לא מוכנים לתת.

"מה שנעשה אלה שינויים 'רכים'", ממשיך כץ. "עם כל הדברים היפים, האחות עדיין מתומחרת ב-30% פחות ממה שהיא עולה לנו. אז רוצים שיהיה סלון, והמיקוד יהיה באיכות הטיפול ולא בדרישות בירוקרטיות, אבל עדיין לא יהיה לנו כסף למשוך אלינו מספיק אחיות. וזה במצב שכבר יש המון מחלקות שפשוט לא נפתחות, ואלה שכן, מתנהלות בתת-תקצוב.

"היום המדינה משלמת לשירות סיעודי בבית 1,300 שקלים לביקור. בבית חולים – 2,400 שקלים ליום אשפוז. במוסדות הגריאטריה הממושכת, המדינה משלמת בממוצע 520 שקלים ליום – פחות מחצי. הראינו למשרד כמה עולה תקינה, כמה עולה תפעול. הפער הוא אדיר. אנחנו מבקשים היום רק עוד 100 שקלים ליום אשפוז, אבל המכרז לא יודע לתת אפילו את זה".

אך התקציב, שלא עולה, לא מונע מהדרישות במכרז החדש להיות גבוהות יותר, ובצדק. ישנה תמימות דעים על כך שהיחס לקשישים במוסדות הגריאטריים צריך להשתפר, אבל לא הוצמד כסף בהתאם, והמכרז שוב גרעוני.

כץ: "ברגע שהמכרז הוא גרעוני, או שהמוסדות נסגרים או שהם מוכרים את העסק למישהו אחר, וזה ממשיך להתגלגל בגרעונות. בסופו של דבר, החיסכון הוא על הטיפול בדייר – על מספר האחיות, על נראות המקום, על איכות המזון, ועוד.

"יש גם תקנים שנדרשים במכרז, אבל בכלל לא משלמים לנו עבורם. למשל שומר, עמדת כיבוי, הנהלת חשבונות. זה פער שלא ניתן לגישור. אפשר או להוסיף כסף או להוריד דרישות, אין אפס. וכשאני אומר להוריד דרישות, זה להוריד דרישות לאנשי צוות, דרישות תפעוליות, דרישות לאיכות. דרישות מאוד ראויות, אבל כאלה שעולות כסף שצריך להיות מוכנים לשים אותו. בסוף יש הרבה דיבורים יפים, אבל לא מוכנים לשים עליהם את הכסף. שמשרד הבריאות יגיד איך הוא מגשר על הפער הזה. אמרנו לאנשי משרדי האוצר והבריאות שיש מוסדות שמוכנים לפתוח את הספרים שלהם, שיראו כמה כל דבר עולה ויבינו מה צריך להוסיף בהתאם. הם לא הגיעו עד היום".

כאמור, בגריאטריה הממושכת המדינה אחראית על 70% מהמאושפזים בענף. משמע, כמעט כל מוסד זקוק למכרז הזה כדי שיהיו לו "לקוחות". אך 30 האחוזים האחרים הן מחלקות פרטיות, כאלה שעולות הרבה מאוד כסף. המחיר החודשי יכול להגיע גם ל-25 אלף שקלים ויותר, כך שהן, למעשה, לעשירים בלבד. ובגלל המכרז הגרעוני, יותר ויותר מוסדות "מתפתים" ללקוחות הפרטיים. 

כץ: "הכי קשה, זה שמי שנדפק הוא בעיקר מי שאין לו – מי שמקבל את הקוד (שניתן על פי זכאות מול הביטוח הלאומי). בגלל שהמכרז הוא בפועל גרעוני, מוסדות שהרמה בהם טובה כבר לא ניגשים למכרז, או מפחיתים את כמות הקודים שהם לוקחים, מה שאומר שהם מגדילים את הסקטור של התשלום הפרטי ומקבלים פחות מטופלים שמסובסדים על ידי המדינה. מוסדות שפעם לקחו 30 קודים מתוך 36 מיטות, היום לוקחים 15. בסוף זה אומר שלאוכלוסייה המוחלשת יש פחות מקום בטיפול. באזור המרכז כבר קשה מאוד למצוא היום מוסדות שיש בהם מיטות לדיירי קוד".

"אף ארגון נורמלי לא יקים היום מר"ג"

התחום השני בטיפול המוסדי בקשישים הוא הגריאטריה הפעילה, במסגרתה מאושפזים אנשים סיעודיים שיש להם גם צורך רפואי, כלומר הם זקוקים למוסד שמספק שירות כמו של בית חולים. בגריאטריה הפעילה יש הרבה פחות מיטות – כ-5,000 בכל הארץ, וגם עלות האשפוז יקרה הרבה יותר. 

חלק מהאשפוז בגריאטריה הפעילה קורה בתוך בתי החולים, אך ישנן רק 6 מחלקות גריאטריה פעילה בבתי החולים בכל רחבי הארץ. לכן, רוב הטיפול מתרחש במרכזים רפואיים שיקומיים גריאטריים – מר"גים. רוב המטופלים מגיעים למר"ג אחרי שהטיפול בהם בבית החולים הסתיים, והם זקוקים לאשפוז ממושך, כמו למשל במקרים של טיפול סיעודי מורכב, הנשמה כרונית, שיקום גריאטרי ארוך לאחר פציעה או ניתוח להחלפת מפרק, ועוד. המר"ג למעשה משמש מוסד טיפול המשכי בחולים גריאטריים, מה שמאפשר לפנות מיטות בבתי החולים העמוסים.

את המר"גים מפעילות גם כן עמותות וחברות פרטיות, אולם אלה מקבלות את המטופלים דרך קופות החולים בטופס 17 (כמו בפינוי לבית חולים). בגלל התלות בקופות, מנגנון התקצוב בגריאטריה הוא בעייתי. המדינה בעצם מעבירה לקופות החולים סכום קבוע לכל מטופל – בין 1,300 ל-1,800 שקלים ליום אשפוז (תלוי בסוג הטיפול) – וקופות החולים סוגרות את ההסכמים מול המר"גים ומעבירות להם בפועל את המטופלים. קופות החולים, כ"ספקיות הלקוחות" הבלעדיות של המר"ג, חותמות עם המר"ג הסכמים של בין 30 ל-40 אחוזים פחות מהתשלום שהן מקבלות מהמדינה עבור הנושא. 

בינתיים, יוקר המחיה הגואה משפיע על עלויות כוח האדם, המזון, התפעול, האחזקה והציוד, אבל התעריפים לא מתעדכנים. לדברי קאופמן, שרשת 'בית בלב' של מכבי בראשותה מפעילה מחלקות רבות לגריאטריה פעילה שמקבלות מטופלים מכלל קופות החולים, וכמי ששימשה בתפקיד ראש מחוז צפון בקופת חולים מכבי בעבר, האשם העיקרי הוא משרד האוצר.

"גם לקופות השמיכה קצרה. הייתי שם, ואני מבינה כמה זה מורכב. גם שם נלחמתי על כל שקל. זה לא הקופות. משרד האוצר צריך לשחרר כספים, משרד הבריאות צריך לייצר תקציבים עבור הגריאטריה, ולשלם לקופות סכום ראוי שהן יוכלו לשלם על זה. אף אחד לא חושב שנקבל 100% ממה שאנחנו צריכים, שזה כשלעצמו אבסורד, אבל זו המציאות. אבל צריך לפחות משהו ריאלי. והאוצר מנותק לחלוטין מזה".

למשל, מסבירה קאופמן, התעריפים שהוגדרו למחלקות הגריאטריה הפעילה מחוץ לבתי החולים שונים מאלה של המחלקות שנמצאות בבתי החולים. לדבריה, ללא סיבה. "בבתי החולים הכלליים מקבלים, עבור אותו מטופל, כמעט פי שניים. למה? זו שאלת מיליון הדולר. אותו קשיש מקבל פה בדיוק את אותו הטיפול, כולל CT או MRI. הסטנדרט לגבי הטיפול הוא אותו סטנדרט, אבל אני לא קיבלתי על זה תשובה שלוש שנים. כבר עשינו את העבודה של המשרדים ועשינו חישוב מאוד שמרני, מינימלי ובסיסי כדי לתת איכות טיפול טובה לחולים".

אלא שלדבריה, את משרד האוצר זה לא מעניין. "הם לא מבינים כמה המצב חמור. מרכזים נסגרים. בדרום אין מיטות, נווה עמית ברחובות נסגר עכשיו. זה 160 מיטות פחות. וזה מקום טוב. ואיפה האוצר? הם היו צריכים לרוץ אליהם ולהגיד – אני אשלם, רק אל תסגרו. יש היום המתנות כבדות בבתי החולים שאי אפשר לשחרר, ועל מיטות חדשות בטח אין מה לדבר. אף ארגון נורמלי לא יקים היום מר"ג. זה לא משתלם וזה כל הזמן לחיות בכיבוי שריפות.

"שלוש שנים לא זזה אבן ממקום למקום. כלום לא קורה. כלום. כולם מבינים, כולם קשובים, כולם אנשים טובים, אבל כלום לא קורה. אז הייתה מלחמה, כולנו היינו בטרפת של המלחמה, בסדר. אבל אנחנו עוד מעט סוגרים שנה מאז, ולא קורה כלום. רפואה טובה עולה כסף. אי אפשר לבקש ולדרוש בלי תגמול, בלי לשים ליד זה סעיף תקציבי".

"כוח האדם זו אחת המצוקות הכי גדולות, רוחבית"

בשיא הקורונה ב-2021, כבר הבינו במשרד הבריאות שיש צורך לעדכן את התעריפים בגריאטריה הפעילה, והמשרד הקצה לטובת העניין 50 מיליון שקלים. אך עד עכשיו, שלוש שנים אחרי שהעניין נסגר, הכסף לא עבר. קאופמן: "הם לא סגרו את השיטה של העברת הכספים, והם בזה שנתיים, זה פשוט הזוי. גם ככה זה גרושים, למה זה לא קורה? גם על זה אני לא מקבלת תשובות". 

קאופמן מספרת, שכתוצאה מהמחסור בתקציב, הענף מתמודד עם מחסור מאוד קשה בכוח אדם, שמונע מהרשת לפתוח מחלקות נוספות, ובגלל מיעוט המיטות המשמעותי שהדבר יוצר, חולים זקנים נשארים להתאשפז בבתי החולים שלא לצורך, מציפים את המסדרונות ונדבקים בזיהומים, וגם עולים למדינה ולקופות הרבה יותר. 

"כוח האדם זו אחת המצוקות הכי גדולות, רוחבית. חסרים אלפי מטפלים. לי בבית בלב חסרים משהו כמו 40 תקנים של מטפלים ברשת, עוד עשרות פרא-רפואי – פיזיותרפיה, עבודה סוציאלית, קלינאיות תקשורת. אני היום לא יכולה לפתוח מחלקות שיקומיות בגלל שאין לי כוח אדם. פתחתי מחלקות סיעודי-מורכב במקום שיקום. יש לי רשיונות, אבל אין לי פיזותרפיסטים ומרפאים בעיסוק. יש חמש מחלקות שיקום שאני יכולה לפתוח, אבל אין לזה כסף. אי אפשר לתמחר פיזיותרפיסט ב-12 אלף שקלים בחודש כשהוא עולה 35, אי אפשר לתמחר אחות ב-10,000 כשהיא עולה 20 אלף, או שבפחות מ-40 אלף שקלים אין לי איך להעסיק רופא מומחה".

ומי שהכי נפגע אלה החולים המורכבים – דווקא אלה שכבר מגיעים למר"ג עם צורך אקוטי, עם זיהומים ופטריות מבית החולים או מהבית. חולים הדורשים טיפול צמוד, אך המוסדות לא מקבלים עבורם תשלום נוסף. "חולה עם זיהום זה חולה שעולה לנו בערך פי שניים. צריך הרבה פעמים לבודד אותו, יש צורך ביותר כוח אדם וציוד ומשאבים כדי להעניק לו טיפול, ויש צורך למנוע הפצה של זיהומים וחיידקים עמידים בקרב המטופלים האחרים. זה עולה המון כסף".

במשרד הבריאות מוגדרת תוספת של 190 שקלים ליום אשפוז למטופל שמגיע עם זיהום. סכום שמספיק בערך לארוחות שלו. אבל גם זה בדרך כלל לא משולם, כי אין אכיפה, ואף אחד לא מחייב את הקופות להכניס את התשלום הזה בחוזים.

קאופמן: "אני לא רוצה לא לקבל חולה כי יש לו זיהום, אבל היום אין לנו ברירה. אנחנו לא מקבלים על זה כלום ומוציאים על זה המון, זו פשוט התאבדות כלכלית. ולא רק שאין כיסוי, יש דרישות מפה עד להודעה חדשה. צריך אחות למניעת זיהומים ורופא למניעת זיהומים וכללים ובירוקרטיה לעמוד בה, בלי שום כסף ליד זה".

"אין שום תוכנית אסטרטגית להתמודדות עם הגידול בזיקנה"

האוכלוסייה בישראל, כמו במקומות רבים בעולם המערבי, מזדקנת. ככל שהזמן עובר, המודעות לבריאות עולה והטכנולוגיה משתפרת, אנחנו חיים יותר, מזדקנים יותר. וזה דבר טוב, על פניו.

על פי ההערכות השמרניות ביותר, אוכלוסיית בני ה-65 ומעלה בישראל תכפיל את עצמה תוך עשור. אך כבר היום קשישים צורכים 40% מתקציבי הבריאות בישראל. אז עם תת-התקצוב בטיפול בחלק נכבד מהאוכלוסייה הזו היום, מה יהיה בעוד כמה שנים?

"אין בארץ שום תוכנית אסטרטגית להתמודדות עם הגידול בזיקנה", אומר כץ. "בניגוד למקומות אחרים בעולם, אגב, שכבר מזמן הבינו שצריך לבחון איך ראוי לטפל במספר הולך וגדל של זקנים".

אנחנו בבעיה, הוא אומר, ועוד 10-5 שנים נהיה בבעיה גדולה הרבה יותר. "מספר המיטות הסיעודיות כבר שנים נשאר סטטי ולא עולה, כך שלמעשה הוא יורד. רק כדי לעמוד היום בדרישות הבסיסיות של משרד הבריאות לטיפול גריאטרי, צריך להוסיף עוד 15 אלף מיטות בעשור הקרוב". 

לדבריו, הנושא קשור אך ורק בתקצוב וסדרי עדיפויות. "הביקוש לטיפול גריאטרי הוא אדיר, יש יזמים שיש להם אישורים לבנות מוסדות ולהוסיף מיטות, אבל לא משתלם היום לפתוח מוסד גריאטרי, כי זה עסק גרעוני וסיכון מאוד גדול".

"'הזקנה במסדרון' לא חייבת להיות במסדרון, זו ממש בחירה של המדינה", מוסיפה קאופמן. "אם היום יהיה תכנון כמו שצריך, זה יהיה שקט גדול למדינה, וייתן טיפול ראוי. אני מבינה שיש למשרד הבריאות והאוצר היום הרבה על הראש, אבל מערכת הבריאות זה גלגל, גם כדי לטפל בחיילים בבתי חולים צריך לפנות מיטות ומחלקות שיקום. 

"עם כל האתגרים, בסוף יש פה אוכלוסייה שלמה, ההורים שלנו והסבא והסבתא שלנו, שחייבים להסתכל עליהם. אנחנו לא יכולים לחיות כל הזמן במצב חירום, צריך גם לתכנן קדימה ולהתעסק בחיים עצמם. גם אם צריך עשרה שקלים ואין, אז בוא תתחיל בלתת חמישה שקלים. אבל משהו צריך לעשות".